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【摘要】 目的 分析比较平片、直线断层、CT和MRI检查在寰枢椎损伤诊断中的价值、局限性及其在临床中的应用。方法 回顾性分析33例寰枢椎损伤患者的影像资料，并进行对照分析，比较各项影像检查结果在诊断中的价值、局限性及在临床诊断中的作用。结果 本组病例中，寰枢椎骨折29例，单纯寰枢关节脱位4例。33例均经平片检查，可确诊24例；21例经直线断层检查，19例可确诊，Halo-Vest外固定架术后复查28次，图像效果满意，并在断层下调整角度，达到满意为止；25例经CT检查，可确诊24例；16例经MRI检查，13例可确诊。结论 不同的影像学检查方法各有其优缺点，正确选择有助于寰枢椎损伤的早期诊断和治疗。
【关键词】 寰枢椎损伤；影像学检查；直线断层
Imageological diagnosis of atlanto-axial injuries
ZHANG Xue-mei,CHEN Xue-ming,GAO Huan-feng,et al.Department of Radiology,Luhe Hospital,Beijing 101149,China
【Abstract】 Objective To analyze the value,limitations and its clinical application of plain film,tomography,CT and MRI in the imageological diagnosis of atlanto-axial injuries.Methods The findings of plain film,tomography,CT and MRI of 33 cases of atlanto-axial injuries were reviewed retrospectively.The value,limitations and its clinical application of the different images were compared with each other.Results Of the 33 cases,29 cases had atlanto-axial injuries and 4 cases had isolated atlantoaxial dislocations.All patients took plain films and their final diagnoses of 24 patients were made.21 patients in this series took tomography and their final diagnoses of 19 patients were made.25 patients took CT scans and their final diagnoses of 24 patients were made.16 patients took MRI scans and their final diagnoses of 13 patients were made.Conclusion Different imageological examinations have its advantages and disadvantages and correct choices of them are helpful for early diagnosis and treatment of the atlanto-axial injures.
【Key words】 atlanto-axial injury;imageological diagnosis;tomography
寰枢椎结构特殊，损伤后如未能得到快速准确的诊断和及时治疗处理，则有可能损伤邻近的延髓和颈髓，危及生命；因此，寰枢椎损伤的早期诊断及正确处理十分重要；其诊断除临床的症状和体征外，主要依靠X线平片、直线断层、CT和MRI等影像学检查。笔者收集了我院2000年1月～2006年4月寰枢椎损伤患者33例的影像学资料，进行比较分析，对寰枢椎损伤的影像学检查方法作进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组回顾性分析我院2000年1月～2006年4月寰枢椎损伤患者33例的影像学资料，其中男27例，女6例，年龄13～66岁（平均41.4岁）；主要临床症状：枕颈部疼痛、僵硬、活动受限，查体时枕颈部均有压痛，2例伴有颈髓损伤，1例蛛网膜下腔出血，3例颅脑损伤，17例合并其他部位骨折，其中2例枕骨骨折。
1.2 检查方法
1.2.1 X线平片检查 检查采用美国KODAK公司CR400型成像系统及8700激光相机成像。主要为颈椎正侧位和张口位。
1.2.2 直线断层 采用美国GE公司生产的PII型数字胃肠机行直线断层，间距2mm，采用正位、矢状位断层。需要时在骨科医生的参与下调整Halo-Vest外固定架角度，以使骨折对位对线达到最佳，恢复颈椎序列。不但能够正确诊断，还能达到协助治疗目的。
1.2.3 CT检查 采用美国GE公司生产的Prospeed S Fast型单螺旋CT成像系统及美国Picker PQ5000型螺旋CT机,扫描基线与病变节段椎管横径平行,范围包括头枕骨至第4颈椎,螺旋扫描后图像预处理用1mm间距,选用骨重建法,并将重建后的数据输入工作站。用3D重建软件包进行重建,逐层显示并旋转,选择对病变显示良好有参考价值图像照片。
1.2.4 MRI 采用日本岛津公司SMT-50X型0.5T成像系统，全部采用自旋回波(SE)脉冲序列，颈部线圈，常规采用横断位、冠状位、矢状位列扫描。
2 结果
2.1 寰枢椎骨折（29例） 分布见表1。寰椎骨折共5例：前弓骨折1例，后弓骨折2例，侧块骨折1例，寰椎的爆裂性骨折（Jefferson’s骨折）1例（见图1）；枢椎骨折共20例：齿状突骨折9例，按Ander-son-D’Alonzo分类［1，2］其中Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折4例，其中3例合并寰椎向前滑脱；枢椎椎弓骨折(Hangman’s骨折)5例，其中2例可见枢椎向前滑脱（见图2）。椎体骨折5例，其中椎体前下缘骨折（泪滴骨折）3例，爆裂骨折2例。棘突骨折1例。寰枢椎骨折4例。
颈椎侧位、张口位、直线断层及CT扫描均可显示骨折线，X线平片张口位摄片主要观察枢椎齿状突与寰椎侧块间距，但张口位摄片时会因患者疼痛合作不好使投影位置偏移，不能满意显示该区解剖结构，因此必要时要重复拍片和CT进一步检查。CT扫描可以清晰地显示骨折碎片的数目、部位和分布，可显示椎管变形，骨折碎片是否陷落在椎管内、是否存在旋转畸形等（见图1，2）。正位及矢状位直线断层可清晰显示骨折线及移位情况，并观察Halo-Vest外固定架术后骨折愈合的情况（见图3）。MRI显示骨折线不如CT,但在观察颈椎顺列、脱位、骨折碎片压迫脊髓等方面优于CT。 图1 寰枢椎多发性骨折 男，29岁，车祸外伤：1a张口位骨折线不能确定；1b靠后侧面的正位断层可清晰见到齿 状突骨折及左侧侧块骨折，右侧寰枢椎间隙变窄，右侧侧块向内侧移位；1c CT冠状位重建，双侧侧块均可见骨折线，右下缘内侧碎块向内轻度移位，双侧寰枢椎间隙不对称；1d相同侧面MRI骨折线显示较差；1e颈椎侧位可见颈椎曲度反向，寰椎向后移位；1f CT轴位像示寰椎前弓及齿状突基底骨折；1g CT矢状位重建除齿状突骨折，还可 清晰显示寰椎前弓骨折；1h MRI可见齿状突骨折，寰椎前弓骨折未见显示，还可见颈5～6、颈6～7椎间盘突出 表1 本组寰枢椎骨折分布表 注：*并寰椎向前滑脱2例，▲并寰椎向前滑脱1例，△并枢椎滑脱2例，◆并枢椎滑脱3例
2.2 单纯寰椎前脱位（4例） 颈椎张口位、正位直线断层、CT及MRI均可见齿状突距两侧侧块距离不等，矢状位显示前结节后方与枢椎齿状突间隙加宽大于4mm。
2.3 各项检查对寰枢椎损伤的检出率 见表2。33例患者经平片检查可确诊24例，占72.73％；在21例经断层检查的患者19例可确诊，检出率90.48％。Halo-Vest外固定架术后复查28次，图像效果满意，并在断层下调整角度，观察骨折对位对线情况，达到满意为止；在25例经CT检查的患者24例可确诊，检出率96％。在16例经MRI检查的患者13例可确诊，检出率81.25％。 表2 本组各项检查诊断比例 弓骨折；2c为上面层面椎体朝向左侧，2d下面侧面椎体朝向右侧,考虑旋转畸形，骨折断端可见分裂；
2e 3D-SSD重建显示旋转；2f CT矢状位重建，可见椎弓骨折，断端移位图3 Ⅲ型齿状突骨折 男，23岁，车祸外伤：3a为Halo-Vest外固定架调整前，可见齿状突骨折伴有寰椎向前明显 脱位；3b为调整后，寰椎脱位较前好转。3c为8个月后复查，骨折已愈合，患者屈伸、侧屈和旋转活动基本恢复; 3d为Halo-Vest外固定架术后复查时侧位片，寰枢椎被遮盖不能显示
3 讨论
寰枢椎损伤十分复杂,诊断困难，易发生漏诊［3］。在临床门、急诊工作中，寰枢椎损伤影像学检查的选择是十分重要的。只有选择方法正确，才能使患者得到早期诊断、及时治疗。
3.1 平片仍为诊断寰枢椎损伤的首选常规影像检查方法 平片具有高空间分辨率，且方便快捷，费用低，报告结果及时，平片对于寰枢椎损伤多数可明确诊断，对于颈椎序列的显示及多个椎体连续或跳跃性骨折有明显优势，因此应作为上颈椎损伤的首选方法［4］。对每位临床怀疑有颈椎损伤的患者均应摄颈椎正侧位像，疑有寰枢椎损伤的加照开口位，作为临床的第一步筛查。同时也作为CT和MRI扫描的基本参考资料。
平片对整体骨折解剖，颈椎顺列改变显示清楚，颈椎侧位片能显示齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离增宽（成人大于3mm,儿童大于4mm），此间距是判断横韧带损伤的重要依据，同时也是单纯寰椎向前滑脱的主要征象；还可以显示枢椎齿状突后缘与寰椎后弓之间的距离变化，此距离为脊髓可占据的有效空间，可据此估计缓冲间隙的狭窄及脊髓受压情况；X线平片张口位摄片则可以显示枢椎齿状突与寰椎侧块间距、寰椎侧块形态及寰枢关节是否对称。
但平片不能显示骨折后寰枢椎解剖结构、椎管变形或狭窄，更不能发现脊髓损伤［5］，EL-Khoury和戴力扬等分别发现颈椎侧位片敏感性、特异性和准确性分别为82％、84％、70％和74％、77％、80％，这就意味着约有1/5的患者误诊、漏诊［4，6，7］，这与本组中的结果相似。综上所述，笔者认为若平片检查所见不足以为临床高度怀疑寰枢椎损伤的患者提供依据时，根据实际情况选择直线断层、CT和MRI作进一步检查。
3.2 断层在目前的临床工作中仍有一定价值 直线断层与平片一样也是一项历史悠久的检查项目，但由于近年CT和MRI的普遍应用，很少有人提及直线断层在各方面的应用。
在本组病例中21例患者进行了49人次断层检查，19例可显示骨折及寰枢关节的脱位。我们采取正位和矢状位断层相结合方法，正位断层可显示寰椎侧块、枢椎齿状突形态、枢椎齿状突与寰椎侧块间距是否对称及寰枢椎是否有侧向滑脱（见图1c）。矢状位断层能较颈椎侧位更清晰显示齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离变化（见图3）；在寰枢椎损伤患者因疼痛在摄片过程中配合不好，断层则很好解决了这个问题，不需患者的特别配合，就能得到优质图像，对寰枢椎的结构显示清楚。
本组病例中除1例实行内固定手术外，都为非手术外固定治疗，其中18例为Halo-Vest外固定架固定，因为有Halo-Vest外固定架为金属外固定架，平片因遮挡使病变部位解剖结构不能显示（见图3d），CT扫描图像存在大量伪影，MRI则禁忌检查，而直线断层受干扰小，且操作方法简单，可清晰显示骨折线、颈椎序列恢复情况等，图像效果满意，可满足临床复查需要，因此直线断层在Halo-Vest外固定架术后复查中作用独特。在本组寰枢椎骨折治疗中，我们采取了在直线断层的观察下调整Halo-Vest外固定架方法，可以正确复位，调整颈椎序列，边矫正边断层，使骨折对位对线达到满意，能够达到矫正治疗的目的，使骨折能够很好的愈合；本组中1例6周后复查骨折愈合不满意，因为断层图像可以清晰显示，为后期的内固定手术提供指征，使患者得到及时治疗。
3.3 全面的CT检查在颈部的寰枢椎损伤中是一项不可替代的必备检查 CT扫描可以清晰地显示骨折碎片的数目、部位和分布，可显示椎管变形，骨折碎片是否陷落在椎管内、是否存在旋转畸形等，都是直观而容易判断的；CT对外伤性椎管损伤诊断明显优于平片［8］，因此对于寰枢椎损伤的患者在临床工作中CT检查也应列为常规检查程序，是一项不可替代的必备检查。对症状严重但CR平片检查阴性的患者，应接受全面的CT检查：包括大范围薄层扫描，并根据需要利用工作站行多角度、多平面重建。在本组病例中，进行了CT检查的25例中有24例均清楚显示了骨折和脱位的存在。
矢状面、冠状面及任意角度的断面图像,能观察颈椎损伤部位的三维立体形态,对寰枢椎骨折和寰枢椎间失稳的观察直观而逼真,清晰地显示寰椎侧块移位的大小、寰枢间移位的程度,可将图像任意旋转,从不同角度观察或展现任意断面,精确地量化骨折和脱位移位的程度、对椎管的影响,评估颈枕间和寰枢椎间稳定（见图1、2）。以上所显示的各种改变对伤情评估、是否选择手术、手术方式和风险的评估起到了重要的指导作用。
但CT薄扫、三维立体重建费用较高、诊断结果没有CR平片及时，而且水平方向的无移位骨折可能遗漏，对骨折脱位程度评价CT不如平片，部分容积效应可出现类似骨折线的表现。
3.4 必要的MRI检查是对寰枢椎损伤的重要补充 CT对于临近颅底部位的扫描伪影影响较大，MRI由于高对比、高分辨的特性，对寰枢椎附近软组织及颈髓可清晰显示，没有伪影，可在任意层面成像，且成像范围大，软组织对比度好（见图1h）；MRI显示骨折线不如CT,但在观察颈椎顺列、脱位、骨折碎片压迫脊髓等方面优于CT，是唯一能直接评价脊髓和韧带损伤范围和程度的影像学技术［4，5，9］，对寰枢椎损伤的诊断是有力、重要的补充。
寰枢椎损伤患者，一定要仔细检查慎重诊断，综合受伤机制，全身检查特别是神经系统的检查，基本X线平片及全面的CT检查是必不可少的，对怀疑有颈髓损伤患者要选择性进行MRI检查，断层检查在Halo-Vest外固定架术后复查中作用独特。总之，在临床实践工作中结合临床症状、体征，各种影像学检查方法的综合合理应用，可大大提高了寰枢椎损伤的检出率，对临床的正确诊断提供了有力的证据。
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作者单位： 101149 北京，北京市潞河医院放射科（△骨科）
(编辑：李建伟)