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【摘要】 目的 提高高原地区严重多发性创伤的诊断救治水平。方法 笔者回顾总结了1976年1月～2004年1月在高原工作期间参与救治、资料完整的1627例严重多发性创伤患者的特点及救治效果。结果 1627例患者中，1476例经手术治疗，49例失去手术时机，102例非手术治疗，死亡265例，死亡率16.3%（265/1627）。结论 该救治方案显著提高了这一特殊地域此类伤者的救治成功率，具有重要的军事价值且意义十分重大。
【关键词】 高原地区；严重多发性创伤；救治探讨
Analysis of characters and treatments of 1627 severe complex trauma cases in high altitude areas
YU Xiang-hai,ZHAO Xin,YU Ling-xiang,et al.The 302nd Hospital of PLA,Beijing 100039,China
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment levels of severe complex trauma in high altitude area.Methods The histories and documents of 1627 cases which were treated by the author were reviewed from January 1976 to January 2004 retrospectively.Results There were totally 1476 cases treated by operation,49 cases lost operation opportunity,102 cases treated by non-operative methods.Among all the cases,265 patients died,and the death rate was 16.3 percent (265/1627).Conclusion The surgical strategy adopted plays an important role in the treatment of severe complex trauma in high altitude areas.
【Key words】 high altitude area;severe complex trauma;treatment analysis
青海省格尔木地处海拔2808m的青藏高原，大气压在71.6kPa以下（标准大气压为101.3kPa），收治的伤者90%以上是来自海拔3000～4500m以上高寒缺氧区工作者，28年间收治严重多发性创伤患者1627例，死亡265例，其病死率高达16.3%，现将其损伤特点及救治效果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1627例患者中男1208例，女419例，年龄2～74岁。交通事故伤1317例，坠落伤95例，挤压伤87例，摔伤63例，钝器伤57例，锐器伤8例。
1.2 损伤情况 严重颅脑损伤合并其他脏器或其他部位损伤633例，腹腔内脏器损伤合并其他部位损伤443例，胸部损伤合并其他部位损伤268例，多发性骨折合并严重多处软组织撕裂伤169例，胸腹联合伤口并其他部位损伤59例，骨盆骨折合并尿道断裂或膀胱破裂33例，头部、四肢及全身多处严重软组织挫伤、挫裂伤32例。
1.3 伤后来院时间 伤后3h以内送入医院者872 例（占53.6%），4～8h以内送入院者653例（占40.1%），8h以上送入院者102例（占6.3%）。入院时有休克者862例（占53.0%），昏迷者567例（占34.8%），伤后合并有肺水肿者21例（占1.3%）。
1.4 并发症 并发肺部感染者693例（占42.6%），应激性上消化道溃疡出血432例（占26.6%），急性肾衰竭41例（占2.5%），ARDS 33例（占2.0%），肠瘘4例，膈下及盆腔脓肿3例，褥疮3例，应激性溃疡穿孔2例。
1.5 结果 1627例患者中，1476例经手术治疗，49例失去手术时机，102例非手术治疗，死亡265例，死亡率16.3%。
2 讨论
2.1 临床特点 青藏高原交通运输以汽车为主，交通事故所致损伤为常见多发伤，本组交通事故伤1317例（占总数的80.9%）。交通事故所致的损伤机制复杂，伤员往往同时受到加速、减速、旋转、挤压、挥鞭等损伤，加之强大的机器力量撞击等原因，伤者可在极短时间内同时或相继发生不同部位和脏器的损伤，易造成多发性损伤且伤情复杂而危重，死亡率高。坠落、挤压及摔伤256例（占15.7%），此类损伤亦为瞬间发生，伤及部位多、伤情重，严重钝器及锐器损伤属于暴力伤，受伤部位多为头部及胸腹部，大多伤及脏器，伤后病情发展快，出血多，伤情重。
青藏高原属于高寒缺氧地区，自然条件十分恶劣，尤其是海拔4500m以上地区，氧分压仅为内地的68%～72%，属自然缺氧地域，伤后缺氧更加明显，加之2000km青藏线地域辽阔，高山险路多，以汽车运送伤员来院时间长，伤后3h以内来院者占53%，4～8h入院者占40.1%，入院时处于休克状态者高达862例（占53.0%），昏迷者576例（占35.4%），地区缺氧加之后送入院时间长等因素，伤后病情更加危重，给救治工作造成诸多难题，致使一些伤者失去最宝贵的救治时机，给伤员预后带来严重后果。
2.2 临床急救 我院在最近28年的救治工作中，在接诊或急救伤员时，突出明确以下几个重点：（1）迅速判断是否属严重多发性损伤，损伤的部位和类型。尽快明确危及生命的脏器损伤，是否需要紧急手术，如危及生命，急需在急诊手术室手术，一切术前准备在急诊室完成，简化住院手续，迅速在急诊室手术以争取时间挽救生命。（2）全面检查防止遗漏。明确有无休克及其他器质性疾病，迅速掌握伤者的全身状况，以便迅速给予处置。严重多发性创伤的抢救必须争分夺秒，迅速判断伤情，分清主次，既要保证重点，又要顾及整体。具体措施是：迅速制止外出血，尽可能做到彻底清创止血。保持呼吸道通畅，保证供氧，必要时行气管插管或气管切开。迅速建立有效的多条静脉通道，快速输液输血，保证有效循环血量，积极抗休克。边抢救边检查，尽快明确危及生命的伤情，同时迅速做好必要的术前准备，避免不必要辅助检查，对病情不允许搬动的危重患者，积极争取在急诊室手术，想方设法争取有限的抢救时间，在抢救中常遇多脏器损伤，需各科分主次协同抢救。早期预防性应用抗生素，原则是静脉给药到最大允许剂量，使血药浓度迅速达到有效浓度。严重多发性创伤的急诊抢救与后续救治应紧密衔接，胸腹腔内出血者应在抗休克治疗的同时进行手术，尽快控制大出血。重型颅脑损伤合并其他损伤时，伤情大多危重复杂，不必强求CT等特殊检查，可根据伤情及体征，结合损伤机制迅速判断及时开颅探查，尽快解除颅内高压及脑受压，为伤员获救争取极为宝贵的时间。本组6例重型颅脑损伤合并多发性骨折，来院接诊后10min左右呼吸停止，在气管插管正压给氧下，在急诊手术室紧急开颅减压，有4例获救痊愈出院，另2例死亡。经长期临床实践、研究，笔者认为：有危及生命的其他损伤及休克者，首先争分夺秒地抗休克治疗，同时兼顾脑损伤的治疗。有急性脑受伤者，应争分夺秒地紧急开颅，同时兼顾其他损伤的治疗。颅脑损伤和其他损伤均危及生命时，宜两组手术同时施行，但必须有好的麻醉和输血条件，从而保证手术的顺利施行。（3）迅速纠正严重缺氧状态。高寒缺氧地区氧分压仅为内地的68%～72%，自然缺氧已明显，严重创伤后极度缺氧。必须把纠正缺氧放在重要地位，尤其在伤后较长时间下送来院中，应保证及时有效地纠正缺氧，否则将影响抢救时机及效果，加重休克及脑、肺水肿。在保持呼吸道通畅的前提下，可大流量间断或正压给氧，4～6L/min，迅速改善缺氧状态，尔后可根据病情调整给氧量及时间。
2.3 并发症的预防和治疗 本组发生并发症者1211例（占总数的74.4%），其中并发肺部感染者693例（占并发症总数的57.2%），并发应激性上消化道溃疡出血432例（占并发症的35.7%）。预防并发症的重点在于积极消除应激因素，及时有效地治疗原发伤，纠正休克、感染和内脏并发症。在青藏高原地区，尤其要加强肺部感染的预防［1］，该地区空气十分干燥寒冷，严重多发性创伤伤员呼吸道防御能力迅速下降，尤其是严重颅脑损伤后更易并发肺部感染，一旦严重感染发生后，加重组织缺氧，进一步加重了脑水肿。因此严重多发性创伤后及时纠正缺氧的同时，积极给予有效剂量的抗生素十分必要。应激性溃疡出血的治疗应引起足够的重视。预防性治疗：严重多发性创伤者采用内镜检查80%有应激性溃疡［2］，但只属于亚临床期，多数不发展为出血，因而防止已有的黏膜病变不再恶化尤为重要，在积极救治原发病的同时，应注意减少胃内酸度，增加胃黏膜屏障，如投入氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、甲氰咪胍等，后者能抑制组胺和五肽胃泌素所引起的胃液分泌。我们应用甲氰咪胍400mg，每8h静脉注射1次效果满意［2］。对应激性溃疡或穿孔的治疗：应激性溃疡出血时，可用冰盐水或去甲肾上腺素保留灌注胃腔，经内镜用电凝、喷射止血剂等方法处理出血点，选择性经胃左动脉插管24h连续静滴垂体后叶素等方法均取得较好疗效。我们在加强抗感染、间断输入新鲜血液的基础上，冰盐水加去甲肾上腺素和云南白药保留灌注胃腔效果满意［2］。采用各种非手术方法不能止血或反复出血者，伤情允许可手术止血。Cushing溃疡较深，易穿孔，本组2例分别于伤后72h及86h突然剧烈腹痛、呕吐、腹肌紧张，很快出现休克，在积极抗休克，治疗应激性溃疡的同时剖腹探查，行胃溃疡穿孔修补术，痊愈出院。
2.4 在青藏高原上对严重多发性创伤者实施全程救治成功率取得突破性进展 自1992年以来，我们对青藏线上严重多发性创伤者实施全程救治，疗效十分显著［3］：（1）在离医院400km以外自然条件极其恶劣的唐古拉山地段设立中心卫生所，使离院较远的伤者及时得到给氧、纠正脑、肺水肿，清创止血、包扎固定、抗休克等现场急救。（2）由专车专科人员监护下送，保持了400km下送途中的持续救治。（3）下送入院后争分夺秒在急诊室完善救治方案，减少中间环节，为伤员获救争取了宝贵时间，抢救的98例此类伤者无一例死亡［3］。这种全程救治方案，有助于纠正伤后严重缺氧，急性脑、肺水肿，休克等长途情况下不能及时救治的难题。显著提高了这一特殊地域此类伤者的救治成功率，具有重要的军事价值且意义十分重大。
【参考文献】
1 俞祥海，向凯，俞媛，等.青藏高原车祸致严重多发性损伤965例救治研究.中华临床医药，2003，4（19）：30.
2 俞祥海，张永刚.高原地区重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血原因分析.中华神经外科杂志，1994，10（5）：303.
3 俞祥海，李向征，向凯，等.高原地区危重病98例一线救治体会.人民军医，2001，44（6）：317-318.
作者单位： 1 100039 北京，解放军第302医院
2 青海格尔木，解放军第22医院
3 青海格尔木，格尔木市人民医院
(编辑：周 蕊)