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随着人口老龄化的发展，骨关节炎（osteoarthritis，OA）已成为危害老年人身心健康的主要疾病,膝关节是最易受累的关节之一。骨性关节炎是以反复发作的关节疼痛和逐渐出现的关节活动障碍为主要表现的慢性退行性病变。最主要的病理变化为受累关节软骨的进行性破坏、软骨变性及软骨下骨质硬化等，而其本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢的失衡［1］。治疗方法较多，主要包括非手术治疗、手术治疗，临床多以非手术治疗为主，如无效可考虑手术治疗。
1 膝骨性关节炎(KOA)发生的危险因素［2］
（1）损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；（2）过度负重：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重，肥胖超重的老年人膝关节易得此病；（3）感染或炎症引起关节软骨破坏；（4）软骨下骨坏死，如干脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面损坏。
2 治疗
2.1 非手术治疗 应根据患者的年龄、职业、关节受损程度，制定有针对性的、个性化的治疗。一个恰当的治疗方案，有助于缓解关节疼痛和僵直，提高关节活动的能力，改善患者的生活质量，包括物理治疗和（或）专业治疗、运动锻炼、体重控制、病人教育和药物治疗。
2.2 药物治疗 药物治疗在膝关节骨性关节炎治
疗中占有重要地位，但膝关节炎疼痛机制复杂，关节肿胀、疼痛、滑液增多，并不是使用消炎镇痛药的绝对适应证。当运动锻炼、理疗等治疗措施无效时，可加用非甾体类消炎药（NSAIDS），可根据药物的体内代谢特点、患者的用药反应等，确定给药剂量及间隔时间，并在治疗过程中调整剂量。常用药物有：（1）止痛剂；（2）非甾体类消炎药；（3）软骨营养类药物；（4）甾体类消炎药；（5）透明质酸。给药途径有口服、外用和关节灌洗。
2.2.1 止痛药 最常用的止痛药是扑热息痛（对乙酰氨基酚），2000年欧洲风湿病协会将其推荐为膝关节炎一线药物，安全有效，耐受性良好，能缓解中度以下膝关节疼痛，但对较严重的疼痛，效果不佳，用量若大于2g/d，有发生上消化道出血的危险。
2.2.2 非甾体类消炎药（NSAIDs） 是治疗骨性关节炎的传统用药，作用机制是阻止前列腺素的合成，起到止痛抗炎作用，但也减少了前列腺素保护胃黏膜的作用，可出现胃部不适，严重时导致胃溃疡或出血等副作用。Toheed等认为依托度酸（600ml/d）最有效，而消炎痛和阿司匹林在非甾体类消炎药中副作用最大。Perkins发现消炎痛可增加关节退变的速率。出于对减少非甾体类消炎药副作用的考虑，将其制成乳胶剂局部应用，如扶他林乳胶剂，外用涂抹来缓解关节疼痛，但也有不便之处，如污染衣物等。
2.2.3 软骨营养类药物 应用日渐广泛，如硫酸萄糖胺、硫酸软骨素等。此类药效果较非甾体消炎药物好，药物起效慢，大多在4～6周后起效，停药后作用持续4～8周。硫酸萄糖胺是软骨细胞合成蛋白聚糖、透明质酸必需的生理物质，可以阻断骨关节炎病理进程，抑制可损害软骨的酶，但不抑制前列腺素的合成，有较温和的抗炎作用。硫酸软骨素口服吸收好，能抑制蛋白多糖和胶原分解代谢，刺激软骨层结构合成，对正常软骨无影响，仅对病变关节软骨起作用，止痛效果一般，但能明显改善关节功能。Peal认为硫酸软骨素和葡萄糖胺有效率分别为40.2%和34.5%，二者的每日有效剂量限定为1500ml。
2.2.4 透明质酸(HA) 1936年Meyer等从牛眼玻璃体中提取发现而命名，透明质酸钠(SA)为透明质酸的衍生物，分子量更大，有更好的黏弹性。膝关节骨性关节炎患者关节滑液润滑和吸收震荡能力降低，透明质酸分子含量减少，而透明质酸是关节滑液内一种含量丰实的长链大分子物质，在正常状态下，彼此缠绕形成网状结构，维持了正常关节滑液的流变学特性。新近研究透明质酸不仅是关节滑液的主要组成成分，而且是关节软骨表面成分，能溶解在滑液内，减少低速运动时摩擦，吸收高速运动时的震荡，对滑膜及其下痛觉感受器与感觉纤维的兴奋性具有较强抑制作用，缓解关节疼痛，具有屏障作用［3］和抗炎作用［4］。向关节腔内注射透明质酸或其衍生物是治疗的一个手段，王玉彬［5］等用施沛特注射液治疗膝关节骨性关节炎，5周后总有效率为96.3%，无明显毒副作用，停药16个月，74%的患者无复发。但此方法也有如关节化脓感染，无菌性急性关节炎等副作用。
2.2.5 关节腔内注射糖皮质激素类药物 它可以稳定受损伤的溶酶体膜，防止蛋白水解酶的释放，抑制已释放的酶的活性，也抑制肥大细胞和组胺活性，并通过抑制细胞磷脂合成花生四烯酸来减少前列腺素的合成，从而降低炎症与免疫反应，但它能抑制蛋白聚糖及胶原的合成，对软骨的损害随注射激素增加而加重，一般情况下不应使用［6］。
2.3 运动锻炼 缓慢、温和的延展活动将帮助预防关节僵直，如瑜伽和太极拳;兼有治疗性和娱乐性的有氧锻炼，如散步、游泳等。运动可以增强股四头肌力量，增强关节稳定性，增强膝关节软组织韧性，同时，机械应力调节软骨层的合成和退变。运动也可减肥，减轻体重对承重关节压力，减少骨性关节炎发生的危险因素，减轻关节损害，提高关节功能。且简便易行，花费少，医生可根据患者不同病情，制定出适合个人的运动锻炼计划，有步骤地进行，能有效减轻病痛。
2.4 对病人进行健康教育和改变生活方式 有学者认为应用大量抗氧化性微量营养元素，尤其是维生素C，可以减小膝关节软骨缺失的危险，滞缓骨性关节炎病变发展。随着人们卫生保健意识的增强，饮食营养、减肥等良好的生活方式在骨性关节炎治疗中受到越来越多的重视，有关运动锻炼和减肥指南比药疗得到了更优先的考虑。
2.5 物理和专业治疗 正确使用冷热疗法，借助辅助设备，如拐杖、吊带或鞋的嵌入物，安装必要的夹板、支具，指导正确使用关节。矿泉浴、沙疗、红外理疗、低能量激光、磁疗、活血化瘀中草药外敷、熏洗、浸泡、针灸等，作为辅助疗法应用可收到较好效果，可缓解疼痛，延缓病程，明显减少非甾体类抗炎药物的用量。
3 手术治疗
3.1 切开直视下清理术 Maghuson（1941）首先倡用，优良率为65%～75%［2］。适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀、疼痛、关节边缘骨赘明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，保守疗法治疗效果不佳者。
3.2 关节镜下清理术 损伤小、术后恢复快，对膝关节损坏明显，已有内、外翻角度畸形者效果不佳，H-Shahriaree报道优良率为76%［2］。
3.3 胫骨高位截骨术 适用于年轻患者及关节轻度磨损者，胫骨平台骨质塌陷，不超过0.5cm。
3.4 膝关节融合术 适用于单发的膝关节严重骨性关节炎从事体力活动的年轻患者。
3.5 人工关节置换术 适用骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，2090-2096.
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2000，1201-1205.
3 金星，杨春生，宋今词，等.透明质酸钠治疗膝骨关节炎.中国骨伤，2000，13（2）：102.
4 凌沛学.透明质酸.北京：中国轻工业出版社，2002，139-140.
5 王玉彬，杜生富，王风英，等.透明质酸钠注射液治疗膝骨关节炎疗效观察.中国矫形外科杂志，2001，8（1）：40-41.
6 吕厚山.髋膝关节骨性关节炎的研究现状和进展.实用老年医学，2001，15（5）：230-224.
作者单位： 841001 新疆库尔勒，库尔勒市第二人民医院
(编辑：杨 熠)