点击显示 收起
［摘要］ 目的 评价胶原酶溶解术后的疗效与适应证之间的关系。方法 按统一的诊断标准、治疗方法、对行胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症患者进行随访观察、按统一的疗效标准评价胶原酶溶解术的疗效。结果 单纯性椎间盘突出症优良率为90.0%。结论 单纯性椎间盘突出症是胶原酶溶解术的最佳适应证，合并有其他影响因素的椎间盘突出症应慎重选择胶原酶溶解术。
［关键词］ 胶原酶溶解术；腰椎间盘突出症；适应证
近年来，胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的有关报道层出不穷，有条件的医院相继开展此业务。由于适应证选择不当，也为此技术的推广应用带来负面影响。规范胶原酶溶解术的适应证、禁忌证、操作技术是正确使用此方法的前提。笔者在我科几年来应用本法治疗腰椎间盘突出症的经验、教训基础上，选择临床资料，对疗效与适应证间的关系进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例根据病史、症状、体征及CT或MRI腰椎间盘突出症诊断明确，主诉以单侧下肢疼痛、麻木为主，伴或不伴有腰椎症状；CT或MRI显示纤维环破裂、髓核突出或脱出，幅度在5mm（±），呈偏心性（左后右后），压迫一侧神经根和（或）硬膜囊，突出部位无钙化，同时不伴有椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎体滑脱等其他能引起腰腿痛的因素。在上述表现基础上，伴突出部位部分钙化，接触神经根或硬膜囊处未钙化，突出幅度超过10mm者。下肢症状为主，CT或MRI示纤维环未破裂的椎间孔型突出。腰痛为主，CT或MRI示纤维环破裂的中央型突出；伴有轻度椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎体滑脱等能引起腰腿痛因素者。
1.2 疗效判定标准 疗效优劣分4级，Ⅰ级（优）：病人症状、体征完全消失或明显减轻，无运动功能受限，恢复工作能力，无需服用止痛药，病人和医生对疗效均满意；Ⅱ级（良）：病人症状、体征明显减轻，偶有疼痛，但不影响日常生活，休息或镇痛处理有效；Ⅲ级（差）：病人症状、体征有所改善，但达不到恢复正常工作和生活的程度，需经常服用镇痛药；Ⅳ级（无效）：症状和体征无改善或加重。
1.3 随访方式 建立随访卡，内容包括患者姓名、年龄、住址、电话、病史、术前症状、体征、影像学描述及术后的变化记录。方式有复诊、电话或书信询问等。
1.4 方法
1.4.1 术前准备 谈话、签字、术前30min静脉注射地塞米松5mg。
1.4.2 手术操作 采用经椎间孔硬膜外前间隙常规穿刺法：（1）L3～4、L4～5：腹卧位定位，相应椎间隙中央向患侧旁开6～8cm，向尾倾10°～15°；患侧卧位，消毒、铺巾；局麻下经皮肤定位点、患侧椎间孔、针尖指向上一椎体后下缘行硬膜外前间隙穿刺，针尖有抵骨感后，观察有无脑脊液流出，5ml注射器测试负压，透视下推入空气见气影沿椎体后缘向上走行；椎入欧乃派克0.5～1ml，侧位针尖位于上一椎体后下缘、造影剂沿椎体后缘向上条状影，正位针尖位于椎弓根内缘、造影剂呈片状位于椎体内中央；明确后，用1200u胶原酶（突出幅度超过1.0cm注射1800u）用5ml生理盐水稀释后经穿刺针缓慢脉冲推入；拔针、创可贴包扎；嘱患者患侧向下前倾30°～40°，保持6～8h，8～18h在0°～90°，18h后可以下床；溶核术后常规护理。（2）L3～S1“髂嵴定位穿刺法”：即以脊柱L5 S1椎间盘中央患侧旁开6～8cm与脊柱平行的垂直线、与髂嵴相交点，作为L5 S1穿刺进皮点。余步骤同L3～4、L4～5。
1.4.3 术后处理 测生命体征，判断有无过敏反应；落实要求的术后体位；神经营养；术后第2～5天给予20%甘露醇脱水以减轻术后水肿反应，观察有无并发症发生。
2 结果
住院时间2～5天，平均手术时间30min。术后患者耐受性好，常规肌肉式静脉注射镇痛药，局部应用少量利多卡因，患者术中无明显疼痛及不适的感觉，症状消失快。1～12个月，术后随访未见复发及并发症的发生，患者恢复良好，优良率为90.0%。
3 讨论
腰椎间盘突出症是一种常见、多发病。除保守治疗、手术治疗等传统方法外，胶原酶溶解术、经皮切吸术、激光间盘减压术、射频盘内减压术、椎间盘镜等方法也相继出现。应该说，不同方式都有其严格的适应证。
胶原酶溶解术具有科学的理论依据和良好的临床效果。从理论上说，胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶；椎间盘髓核的主要成分是胶原纤维蛋白，二者直接接触，发生化学溶解作用，使突出的髓核缩小、变软或回缩，进而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊的压迫；突出或脱出的髓核位于硬膜前侧与椎间盘、后纵韧带之间的前间隙内，就是胶原酶溶解术的理论基础。从解剖学上讲，利用穿刺针准确地将胶原酶注射到同侧的硬膜外前间隙就可以使二者接触，发挥胶原酶的化学性溶解作用；这是胶原酶溶解术的临床依据。
胶原酶溶解术的疗效取决于密不可分的2个条件：（1）纤维环破裂、髓核突出、直接暴露在硬膜外前间隙；（2）注射的胶原酶在硬膜外前间隙内与突出的髓核有足够的时间充分接触。
由条件（1）可以推理出该方法的适应证：根据病史、症状、体征及影像学资料，椎间盘突出诊断明确、纤维环破裂、突出髓核（幅度不大）直接暴露在硬膜外前间隙、突出部位髓核不大且无钙化，排除其他能引起腰腿痛的原因；如椎管狭窄、椎体滑脱、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、骨质增生等情况。笔者将这种情况称为胶原酶溶解术的最佳适应证。
在实际工作中，椎间盘突出往往是复杂的，在髓核突出外，还伴有其他情况如突出的髓核钙化、椎管狭窄、椎体滑脱、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、骨质增生等。对于这些病例，在详细了解病史、症状、查体等基础上，认真阅读X线平片、CT、MR等影像学资料，分析何因素是造成现有症状、体征的主要原因，如果能确定椎间盘突出为首要因素，说明有胶原酶溶解术的一定适应证。在向病人及家属详细分析病情、病因的基础上，介绍有关的各种治疗方法及其适应证，分析、推理出有可能以微创的胶原酶溶解术一定程度地解决现有情况。如患者心有疑虑，则请有关科室会诊，选择其他办法。笔者称其为一般适应证。
总之，正确选择适应证是提高疗效的前提。笔者认为，同样是腰椎间盘突出症，由于突出的节段、大小、纤维环破裂与否，突出部位是否钙化以及是否合并有其他因素而各不相同，所以适应证的治疗方法各不一样。对于发病时间短、以腰痛为主、纤维环未破裂的轻度膨出型，采用休息、镇痛、推拿、按摩、牵引等保守治疗大多可以缓解。对于笔者提到的最佳适应证，完全可以采用胶原酶溶解术，以尽可能小的创伤换取尽可能大的疗效。对于一般适应证，在征得患者同意的前提下，试用胶原酶溶解术。外科的发展方向是微创、高效。对于骨科手术适应证范围内的病例要一分为二地分析，有此情况必经手术才能解决，有些情况采用微创的办法同样也可以达到疗效的，亦可考虑胶原酶溶解术。
作者单位： 817000 青海海西，海西州人民医院放射科（△外科）
(编辑：宋 晓)