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跟骨骨折是足部的常见损伤，约占全身骨折的2％，跗骨骨折的60％［1］，按照Essex-Lopreti分类法，可以分为波及与不波及跟距关节两大类，而临床上以关节内为多见，约占跟骨骨折的70％～80％。由于关节内跟骨骨折用非手术治疗恢复其解剖形态及功能结构极其困难，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症。本院自2002年6月～2006年6月，行跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定20例，取得较为满意的效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共20例，男13例，女7例；年龄20～60岁，平均34.5岁，高处坠落伤11例，车祸伤9例。本组骨折按照Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例。术前均行跟骨前后位、侧位、轴位X线检查，并行跟骨冠状位和轴位CT检查，以便评价骨折情况和制订治疗方案。
1.2 治疗方法 采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，膝关节屈曲，上好止血带，做足跟部外侧“L”形切口，切开皮肤，皮下组织，直到骨面，紧贴骨面行骨膜下剥离。用3根细钢针分别穿入腓骨、距骨颈、骰骨，向上弯曲牵引开腓骨肌腱和皮肤。撬开外膨的跟骨外侧面，即可观察到跟骨后关节面的骨折情况，用剥离器插入到塌陷的骨折块下面橇拨，同时用一把血管钳插入跟腱与跟骨止点处并往下拉，恢复后关节面及距下关节的Bohler角和Glassane角，探查跟骨关节面，亦利用撑开、橇拨的方法将其解剖复位。再将外侧骨片向内侧挤压恢复其宽度。对于少数粉碎塌陷严重难以维持复位的，可以用自体髂骨植骨，以维持良好的后关节面解剖，用1枚克氏针做临时固定。将跟骨钢板依照跟骨塑形，凸侧向上，后端止到跟骨结节，前端止到跟骰关节，上端止到跟距关节处，用螺钉通过钢板固定到对侧的载距突或内侧完整的骨折片上。经检查内固定牢固后，彻底冲洗，全层缝合皮瓣，在切口两端各放置一橡皮引流条，弹力绷带加压包扎。引流条72h内拔除，14天后拆线，注意活动踝及距下关节，10～12周开始部
分负重逐渐过渡的完全负重。
1.3 结果 术后切口渗血较多，考虑松质骨渗血所致，可以维持3～8天，应及时更换敷料以保持切口的干燥。本组无一例感染及皮瓣坏死。随访时间4～24个月。按照Ｍaryland足部评分系统评价术后功能：优16例，良３例，可１例，优良率达到９5％，效果令人满意。
2 讨论
跟骨是足部最大的一块跗骨，与距骨关节面组成距下关节，也是足底纵弓的重要组成部分［2］。生物学试验表明：距跟关节是2个鞍状关节组成的复合关节，关节面间的凸面和凹面呈交错状态，两关节面间约有2～4mm的梯度，关节间的长轴间存在20°～30°的角度。这种不同轴线上的“立体交叉”复合关节，在生物力学上具有极高的稳定性。跟骨骨折将破坏这种有效的“扣锁”机制，使跟距关节明显不稳。跟骨骨折时，最常累及后关节面及跟骰关节面。而跟骨内侧骨皮质厚而坚硬，载距突周围又有坚强的韧带附着，所以骨折时内侧载距突常保持原位，而外侧移位明显。
跟骨骨折其传统的治疗是以保守治疗为主，但其效果欠佳，容易引起距下关节痛及提踵无力。即使经在Ｃ型臂下橇拨复位，但仍然存在石膏外固定时间长，关节功能恢复差的问题。故笔者认为跟骨骨折切开复位并且重建距下、跟骰关节，恢复跟骨的长度和宽度及其与相邻各骨的解剖关系是取得良好效果的关键因素。
使用跟骨钢板内固定具有以下优点：（1）结构合理，能够通过前方的骰骨，内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位的固定，有利于足底纵弓的建立；（2）可塑性好，贴和紧密；（3）固定强度大，术后一般可以免除外固定，有利于早期功能锻炼。
跟骨功能的恢复［3］，关键是恢复距下关节面及跟骰关节的完整和跟骨外形，预防手术并发症的发生。笔者体会如下：（1）减少对皮肤血运的破坏。皮肤应紧贴跟骨外侧做骨膜下剥离，避免用拉钩牵拉皮肤。（2）切口转角宜成弧形，以减少皮肤坏死几率，引流条应置于切口两端，引流时间可稍长，拆线应在2周以后。（3）Bohler角和Glssan角必须纠正，关键在于将前倾下沉的后关节面抬高和上移短缩的粗隆骨块及错位的跟骰关节复位。（4）跟骨宽度的恢复，应在关节面复位后将膨大的外侧壁向内侧挤压恢复跟骨宽度，以防止日后宽跟畸形及引起相关并发症。（5）钢板尽可能不跨过切口，以防止切口不愈合，钢板外露。（6）螺钉应尽量固定到内侧完整的骨块或载距突，以保证内固定有足够的强度。
［参考文献］
1 李世民,党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社,1998,194-195.
2 卢世璧（译）.坎贝尔骨科学，第9版.济南:山东科学技术出版社,2001,3207.
3 朱盛修.现代骨科手术学.北京：人民军医出版社,1999,3-4.
作者单位： 262500 山东青州，青州市人民医院骨二科
（编辑：宋 晓）