点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨中央型腰椎间盘突出症的手术治疗方法。方法 对32例中央型腰椎间盘突出症用双侧显露椎板扩大开窗术进行手术摘除。结果 术后随访2～7年，优良率达84%，没一例发生腰椎滑脱。结论 采用双侧显露椎板扩大开窗术治疗中央型腰椎间盘突出症，既可彻底摘除髓核，又可最大限度地减少对腰椎后柱的破坏，维持腰椎稳定性，维持椎板的屏障作用，阻止瘢痕粘连形成，提高了远期疗效。
［关键词］ 中央型腰椎间盘突出症；手术治疗；术式
中央型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症中较为严重的一型，多数病例表现为双侧腰腿酸痛，合并马尾神经受压症状是它的主要特点。手术治疗常常因全椎板切除而影响受术节段的稳定性，远期疗效欠佳。本院自1998年9月～2005年8月，共收治32例，采用双侧显露椎板扩大开窗术治疗，效果较满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例均经手术证实为腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤，男24例，女8例；年龄23～58岁。病程2～6个月。致病原因：急性扭伤8例，推拿按摩后发病19例，无明显诱因的慢性发病5例。其中，L4～5 18例，L5S1 6例，L4～5+L5S1 8例。临床表现：双侧腿痛28例，单侧腿痛4例；下肢及会阴部感觉丧失15例，下肢或马鞍区感觉减退17例；单侧小腿肌力减弱3例，双侧小腿肌力减弱29例；尚能跛行15例，无法下地行走13例，站立不稳者4例；32例均有大小便障碍、膝反射及跟腱反射减弱或消失。CT检查30例，MRI检查13例，结果提示：髓核向后明显突入椎管，呈占位状态，硬膜囊变扁、凹陷。
1.2 手术方法及术中所见 采用连续硬膜外麻醉，俯卧位。胸部和双侧髂嵴部用海绵垫垫起，使腹部悬空不受压，以突出间隙为中心正中切口。切开皮肤皮下至显露棘上韧带，分别沿棘突两侧剥离骶棘肌，紧贴椎板剥离并刮净骶棘肌群在椎板上的附着点，电凝活动性出血点并用长纱布条填塞，充分显露椎板和椎板间隙，并保持术野清晰。先沿症状较重的一侧突出椎间隙进行开窗，开窗后彻底切除椎板下黄韧带，使用斜口椎板钳沿骨窗边缘切除上下椎板的内板，再沿椎板侧壁扩大切除棘突基底部的内板。根据需要，使用特制的长柄“椎板凿”（口径1cm）沿椎板侧壁再行扩大开窗减压。摘除脱出的髓核，如一侧难以摘除干净，则给予另一侧开窗摘除。术中有的可见椎间盘穿破后纵韧带，进入椎管内，呈游离块状，本组7例；并有少数嵌入硬膜内直接挤压马尾神经并与之粘连，本组2例；未穿破者，突出髓核对椎管的占位范围较广，梗阻严重，马尾损伤粘连，摘除时有一定困难，容易残留，本组23例。
2 结果
术后随访2～7年，平均3.8年。27例腰痛基本解除，马尾神经功能完全恢复，其中24例为急性发作，3例为慢性发病。不完全恢复5例，急性发作3例，慢性发病2例，主要表现是：小便能控制，但小便力线差，尿后滴沥，受突然刺激或腹压增大时有溢尿现象，鞍区麻木减轻，性功能差。无一例发生腰椎滑脱。
3 讨论
3.1 诊断与鉴别诊断 诊断依据：（1）有反复发作的腰腿痛病史，且多为双侧性。（2）有明显诱发因素：腰扭伤，暴力推拿。（3）有腰腿痛逐渐加重合并括约肌功能障碍，鞍区感觉障碍，小腿肌肉瘫痪。（4）X线片侧位可见椎间隙变窄。（5）CT片可见椎间盘髓核脱出，游离于椎管内，硬膜囊明显受压，变扁，蹲缩于椎管后方。（6）MRI示椎间盘形成不规则后方突出，矢状位显示上方或下方突出物，对硬膜囊挤压形成明显凹陷的“切迹”。
3.2 治疗方法 本病一经确诊，必须尽早手术，及时解除压迫，避免马尾神经进一步损伤。对发病迅速者，应行急诊手术，解除压迫，有利于马尾神经的早期恢复，防止神经因受压时间过久而变性，甚至发生“自家切断现象”，导致不可逆转的永久性瘫痪。传统的做法，基于中央型椎间盘突出髓核较大，椎管内压高，马尾受压粘连，症状严重，多数采取全椎板或半椎板切除的途径摘除髓核。笔者认为，全椎板或半椎板切除虽然较为直接便捷，减压彻底，近期疗效良好，但椎板切除，特别是全椎板切除将不可避免地引起腰椎不稳，陆宸照等［1］发现后部结构切除后，该节段的活动度增加；侯铁胜等［2］也报道了腰椎间盘手术行椎板切除术后背伸活动度增加；Johnsson［3］报道61例腰椎管狭窄行不同程度地椎板切除后腰椎滑脱，发生率为43%，广泛椎板切除者中，其发生率为76%；靳安民等［4］报道半椎板切除背伸活动异常者为5%，全椎板切除者为11%，异常活动程度与损伤程度成正比。并进一步研究表明：腰椎不稳、椎体间位置改变易使脊神经后支受到牵拉刺激，产生异常放电现象而引起腰痛。
所以，笔者认为椎板切除，特别是全椎板切除将不可避免地引起继发性腰痛，对远期疗效影响较大。采用双侧显露椎板扩大开窗术，既可达到彻底摘除突出髓核的目的，又可最大限度地减少对腰椎后柱的破坏，维持腰椎的稳定性；同时，由于椎板基本保留，维持了椎板的屏障作用，阻止了后方组织与硬膜和神经根的粘连，避免了瘢痕组织的形成。提高了远期疗效。
3.3 术中注意 术前应根据临床表现和辅助检查精确定位，术中开窗时做到确切无误，摘除时常常因突出髓核较大，张力较高，伴有粘连，难以一次性取出，此时，应从多角度扩大开窗并试行小口咬除一小部分，待受嵌压的硬膜囊或神经根能松动分离推开时，再予以逐渐取出。当一侧无法咬除干净时，从另一侧进行彻底摘除。术中使用激素保护和减轻对脊髓的刺激反应，术后常规给予脱水剂，减轻脊髓再灌注损伤。
［参考文献］
1 陆宸照，过邦辅，汤华丰.椎板减压治疗外伤性截瘫对吗？中华骨科杂志，1985，5：181-184.
2 侯铁胜，屠开元，徐印坎，等.椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究.中华外科杂志，1989，27（2）：88-92.
3 Johnsson KE.Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis.Spine,1989,14:597-560.
4 靳安民，陈仲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志，1998，12：711-714.
作者单位： 363500 福建诏安，诏安县医院外二科
（编辑：江 宇）