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国内资料统计结果表明［1］，老年食管癌贲门癌的术后生存率并不低于一般患者。手术治疗的关键在于围手术期的治疗、手术方式的选择。现将我院外科治疗临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年1月～2005年12月间我科共手术治疗食管贲门癌578例。收住治疗60岁以上食管癌贲门癌145例，其中106例接受手术治疗占同期食管癌贲门癌患者的18.3%。106例中食管癌82例，肿瘤位于胸上段为3例、中段为46例、下段为33例；贲门癌24例。男89例，女17例。年龄60～82岁，中位年龄67岁。106例中切除98例，总切除率为92.5%。
1.2 手术适应证 所有病例术前均经纤维内镜检查及病理检查确诊。术前行上消化道钡餐检查及胸部、上腹部CT检查。确定病变长度、解剖部位毗邻关系、可移植胃的情况：食管上段超过3cm者，食管中段超过5cm者必要时行纤维支气管镜检查以确定手术切除的可能性。依靠胸部CT及腹部超声检查排除脏器转移情况。依据营养情况，需要者给予静脉营养、胃肠内营养、输血，以纠正低蛋白血症及贫血。血红蛋白在90g/L以上者考虑手术。严格评价心肺功能，高血压、糖尿病给予相应的内科治疗，能耐受开胸手术者进入选择范围。
1.3 手术方法 依据病变长度、解剖部位及毗邻关系、心肺功能情况，选择手术方式：（1）左侧开胸，食管癌切除，胃经食管床食管胃弓上吻合或颈部吻合；（2）右侧开胸（三切口）食管癌切除，食管胃颈部吻合；（3）贲门癌患者行左开胸食管胃主动脉弓下吻合或开腹，行贲门癌根治切除术食管胃（空肠）吻合术。
术后1周给予静脉营养治疗，部分应用胃肠营养管供给胃肠内营养，1周后试饮水，流质饮食。逐步过渡半流质饮食，普通饮食。
2 结果
2.1 手术切除率 60岁以上食管癌贲门癌患者总
切除率为92.5%（98/106）、食管癌切除率为95.1%（78/82）、贲门癌切除率83.3%（20/24）。手术探查3例，改道转流术2例，姑息切除术3例。
2.2 术后并发症 术后吻合口瘘3例，其中胸内吻合口瘘1例、食管癌术后颈部吻合口瘘2例。1例胸内吻合口瘘经过放置胸腔闭式引流管引流，引流量少时开放胸腔闭式引流管，最终拔出引流管后愈合。2例颈部吻合口瘘经开放引流局部换药治疗均愈合。无因手术而死亡病例。
3 讨论
相对于年龄小于60岁的人群，老年患者外科手术治疗有较高的风险。随年龄增加，基本生理功能衰退，对手术创伤的耐受力下降。老年食管癌贲门癌患者是否有足够的生理储备能否耐受手术是胸外科临床医师非常关心的问题。术前营养支持治疗。高血压、糖尿病等合并症的治疗，预防感染合理应用抗生素，选择合适的手术方式、术中严密心电监护和充分给氧，术后确保呼吸道通畅是降低手术后并发症的关键［2］。
术前肺部有痰患者，常规应用抗生素3～7天，雾化吸入，咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压，适时双侧肺通气，开胸时尽量不断肋骨，不断肋弓，不切断肋间神经。打开膈肌时尽量远离膈神经，沿肌纤维方向打开膈肌，这对减轻术后疼痛、减少膈肌力量的丧失，使患者咳痰有力大有裨益。关胸前要注意使肺完全膨胀，避免术后老年人的肺膨胀不全。术闭拔出引流气管插管前要吸净气管内分泌物。术后行雾化吸入，拍胸扣背帮助其咳痰。对无力咳痰者可给予鼻导管吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰，对手术后出现支气管痉挛哮喘者可应用氨茶碱、地塞米松予以纠正。
术前有高血压、心脏病、糖尿病患者请内科医师会诊提出处理意见给予纠正。高血压、心脏病患者术前给予降压扩张血管、极化液等应用，以期改善心脏功能，合并糖尿病患者，要积极给予监控及处理，根据血糖及尿糖调整胰岛素的用量，以避免出现酮症酸中毒或低血糖昏迷。
手术方式的选择很重要，依据病变长度、肿瘤的解剖部位、毗邻关系、心肺功能情况、颈部情况选择合理的术式。对病变位于中上段的食管癌患者、肿瘤向各侧侵袭为主者，可选择右开胸食管癌切除术［3］；对心肺功能较差的贲门癌患者可选择经腹贲门癌根治切除术；食管癌经左开胸切除者宜选择食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合或颈部吻合。本术式优点：（1）符合生理进食后无明显咽下顿挫感；（2）胃限制在食管床内可压迫堵塞食管床，减少术野出血；（3）胃受胸内负压影响小，避免术后胸胃扩张，对心肺功能影响小，尤其适用于老年体弱及心肺功能不良的患者；（4）该吻合无张力，有利于防止吻合口瘘，同时对胃游离长度要求低，减少了手术的步骤和时间，对胃壁本身血供有很大的益处；（5）本术式胃移植后与近端食管在同一直线上，吻合口不形成弯角，有利于消化功能的恢复。
［参考文献］
1 王思愚，戎铁华，吴一龙，等.高龄食管癌贲门癌患者食管切除术结果分析.癌症，1999，18（5）：575-577.
2 田辉，王善政，丛旭滋，等.53例高龄食管癌贲门癌外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14（2）：122.
3 王永平，夏树权，宋野，等.食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合178例分析.中国肿瘤临床与康复，2003，10（5）：464-465.
作者单位： 114033 辽宁鞍山，鞍钢曙光医院胸外科
(编辑：唐 城)