点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨治疗伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床特征和手术疗效。方法 回顾性分析2001年1月～2005年12月手术治疗的伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折患者36例。结果 本组36例患者治疗效果，根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定疗效。本组优20例，良8例，可5例，差3例。优良率为77.8%。结论 术前全面评估，精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效的关键。
［关键词］ 踝关节；骨折脱位；下胫腓联合分离；内固定
踝关节骨折是一种常见的关节骨折，约占全身骨折的3.9%。由于关节遭受较大暴力，常合并有周围韧带损伤。治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。为早期活动提供稳定性。我院2000年1月～2005年12月共手术治疗踝关节骨折脱位病人59例。其中伴下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位患者36例，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男19例，女17例。年龄19～56岁，平均35.5岁。致伤原因：坠落伤18例，交通伤17例，压砸伤1例。左侧16例，右侧20例。其中双踝骨折27例，三踝骨折9例。
1.2 产生胫腓联合分离的原因 （1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。（2）下胫腓邻韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折。（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折多并存于同一水平，一般三踝骨折内固定后，下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定。
1.3 下胫腓联合分离的判断 （1）根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。（2）踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm［1］，但摄片时踝关节须为90°，以防假阳性。（3）术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。
1.4 手术时机的选择 踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，往往受伤1～3天形成张力性水疱，入院后先行手法复位，5～7天后患足肿胀消退后手术。2例开放性骨折患者即行急诊手术治疗。
1.5 手术方法 外踝切口与腓浅神经平行，暴露下
胫腓联合前部与腓骨的前缘，尽量不剥离骨折外踝的远端；内侧切开时避免损伤大隐静脉，将关节囊切开后直视下复位；后踝有移位骨折者将内侧切口稍向后上下延长。本组外踝或腓骨干骨折全部采用4～6孔钢板螺钉固定。手术顺序是后踝、外踝、内踝。足背屈5°，在踝关节上方3～4cm处平行关节面从腓骨外侧钻入螺钉，横穿进入胫骨内固定。做到解剖复位和踝关节稳定。
2 结果
本组36例患者，治疗效果根据主观感觉、功能检查、随访的X线片评定。
2.1 疗效评定标准 优：踝关节无疼痛，无畸形，感觉正常，功能检查及X片无异常。良：活动后可有轻度踝关节不适，稍肿，但运动量和行走距离与术前相当，踝关节屈伸受限10°～15°以内，X线片显示踝穴正常。可：长时间行走后关节疼痛、乏力，休息可缓解，踝关节活动受限16°～20°，X线片示轻度骨性关节炎，外踝向外移位1～2mm。差：踝关节肿胀，负重即疼，行走呈跛行，踝关节屈伸受限30°以上，X线片示外踝外移超过2mm，胫距关节间隙变窄，骨性关节炎。
2.2 疗效 本组优20例，良8例，可5例，差3例。总体优良率为77.8%。
3 讨论
踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置［2］。踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节均有密切的接触。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。
3.1 外踝的处理 踝关节损伤多为骨和韧带的合并伤。内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，尤以外侧副韧带更为重要。因此开放整复外踝时，要常规探查有无外侧副韧带损伤，撕裂。一旦发现要立即修补，以保证踝关节功能最大限度地恢复。另外，外踝有10°～15°的外翻角，缩短上移后必然使踝穴增宽，故外踝骨折应纠正短缩和旋转。外踝骨折采用1/3管型钢板。对外踝骨折手术的要求：（1）恢复腓骨正常长度；（2）腓骨位于胫骨沟内正常位置；（3）通过胫腓下韧带有效固定胫骨。
3.2 内踝的处理 内踝骨折复位后用松质骨螺钉1～2枚固定。
3.3 后踝骨折的处理 后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉，手法复位往往不满意，后踝有限制距骨向后移位的功能。当后踝向后上方移位超过1mm时，胫距骨在踝穴后方就会失去稳定性，易发生移位。一般认为后踝骨折影响胫骨关节面超过25%，且向后上移位大于1mm时，就需手术整复。选择手术入路时前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折，如果后踝骨折块偏内侧，可采用后内侧入路［2］。手术时要看清上、左、右三方骨折位置，尽量解剖复位。否则易产生关节面不平整或踝关节不稳，造成创伤性关节炎。
3.4 下胫腓联合分离的处理 下胫腓联合分离时踝穴的宽度增加，使距骨在踝内活动度增加，造成踝关节不稳定。固定下胫腓联合应注意保持内外踝与距骨的2mm距离。固定时足放于背屈5°位，可防止踝穴变窄。多采用直径4.5mm的螺钉1～2枚穿过胫骨侧皮质来固定胫腓骨。笔者认为3层皮质固定比较安全，有利于早期恢复功能。
3.5 创伤性关节炎的预防 合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎。其与以下因素相关：（1）原始损伤的程度；（2）距骨复位不良或残留有半脱位；（3）骨折复位不良，特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定有关。其中原始损伤的程度不能人为改变，这就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。对创伤性关节炎的预防措施：（1）正确的解剖复位，特别是踝关节脱位和外踝骨折；（2）牢固的内固定；（3）下胫腓骨韧带联合分离要内固定。
4 小结
对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者，其术后功能恢复、骨折的粉碎程度、骨的质量与骨折复位效果、固定方法、锻炼时机与术者的经验密切相关。避免早期负重届时取出内固定也很重要。
［参考文献］
1 林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用.中华创伤骨科杂志，2005，7：332-334.
2 毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，1992，128.
3 明江华.三踝骨折的手术治疗.临床外科杂志，1999，7（4）：209.
作者单位： 200434 上海，上海市江湾医院骨科
(编辑：唐 城)