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随着人口的老龄化，老年股骨粗隆骨折的人数越来越多，且这些病人大多会有内科疾病，如糖尿病、冠心病等，我院用DHS内股骨粗隆骨折固定治疗，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者50例，男30例，女20例，年龄62~85岁，平均73岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例，Ⅳ型5例，均为行走时不慎摔伤；合并糖尿病10例，高血压2例，冠心病15例，有脑血管史6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 有糖尿病病史或术前检查有高血糖的，控制血糖，高血压病给予降压治疗，有脑血管病史的给予相应治疗，行胫骨结节牵引。
1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于手术牵引床上，持续牵引，在C型臂做X线机引导下闭合复位外展内旋位，恢复颈干角和前倾角，以股骨大粗隆上2cm处向下做外侧直切口，长约10cm，分离筋膜和肌肉，露出股骨上段及大粗隆。在C型臂X线透视及135°角导引器指导下，向股骨颈内钻入1枚导针，使之正位像位于股骨颈中下1/3交界处，侧位于股骨颈正中，钻孔和丝攻后根据导针测出的深度置入长度合适的DHS拉力螺钉，DHS钢板放于股骨外侧。如果大转子有破裂，可用大转子钢板放于外侧，再放上DHS钢板，小转子骨折可通过骨钩牵拉下拉力螺钉经钢板孔固定。冲洗伤口，置负压引流管，依次关闭伤口。
1.2.3 术后处理 术后48~72h拔除负压引流管。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折术后第一天开始下肢主被动活动，2周后患肢不负重行走；对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，卧床休息，床上活动，根据X线片示骨痂形成及内侧骨折线模糊，下地逐渐负重行走。
1.3 结果 本组病例全部获得随访，其中有3例患者骨折未愈因其他疾病死亡，余患者骨折均在1年内愈合。参考董纪元的定义评分［1］，优：骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节恢复到伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动，有时有疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本例优25例，良16例，可5例，差1例。
2 讨论
股骨粗隆间骨折多发生在老年人，与骨质疏松有关，同时多伴有心脑血管等内科疾病。非手术治疗常需较长时间卧床，另外由于患者不能耐受骨牵引，这样患者易引起骨折畸形愈合，卧床时间长，由于疼痛，患者不能翻身，不能活动患肢，易引起褥疮、坠积性肺炎，由于肢体不活动，肢体血流缓慢，易引起下肢静脉栓塞。手术治疗即使不能使患者早期下地行走，但患者活动肢体由于骨折固定，疼痛减轻，患者容易翻身，故可减少褥疮、坠积性肺炎的发生。
股骨粗隆间骨折大多是粉碎性的，内侧小转子常向内上移位，骨折时下肢外旋、短缩、髋内翻，手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，使患者尽早恢复行走功能。DHS是目前公认治疗股骨粗隆间骨折的首选方法［2］，DHS内固定主要优点：（1）固定可靠，强度高，符合力学原理，患者能早期活动；（2）DHS螺钉可在套筒内滑动，骨折局部吸收后，骨折端在负重情况下可自动加压，促进愈合；（3）操作简便，损伤小，DHS用于Ⅰ~Ⅳ型骨折比伽玛钉有优势［3］。缺点：（1）套筒部分粗大，如果骨折线位于DHS进钉处，则无法使用；（2）DHS是一种130°角恒定的钉板器械，在股骨干的孔应呈长卵圆形，对于大粗隆游离的骨折患者难以钻孔；（3）对于粗隆下骨折，加压使近骨折端向外移位，远侧端向内移位，骨折难以解剖复位，术中如果前倾角掌握不当，易使螺钉穿出股骨头颈；（4）DHS扭转性能差［4］。
对于小转子骨折，术中尽量使小转子复位，重建内侧支持，减少股骨干外侧的应力，防止髋内翻的发生。术中注意大转子骨折的复位和固定，减少对臀中肌附着处的剥离，维持臀中肌的正常功能，减轻对髋外展功能的影响。
使用DHS作内固定，如果术后感染会引起不堪设想的后果，为防止感染，术中严格执行无菌操作，围手术期使用有效抗生素是很有必要的。我院一般术前30min使用抗生素，术后使用3~5天，术后负重时间一般在摄X线片有骨痂生长，约3～4个月后才逐渐负重行走，但不负重锻炼。术后疼痛消失后即鼓励患者锻炼。对于有骨质疏松症的患者，给予抗骨质疏松治疗3~4个月，口服钙片、活性维生素D3，肌注降钙素。
对于患者拔除内固定物问题，建议患者如有不适，在骨折愈合后1年拔除。
经过应用，笔者认为DHS内固定操作简单，固定可靠，技术不复杂，很适合基层医院对于老年股骨粗隆间骨折的治疗。
［参考文献］
1 董纪元，李国洪，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20：476.
2 吴韦.动力髋螺钉在股骨粗隆部骨折的应用.髋关节损伤杂志，1999，3：193.
3 林利兴，杨国敬，余利道，等.DHS，DCS，CHSDH，GAMMA钉治疗老年股骨粗隆间骨折.中国医学理论与实践，2005，15：4.
4 汤欣，吕德成，王福生，等.GAMMA钉和DHS/Richard钉治疗股骨近端骨折相比较的Meta分析.中华创伤骨科杂志，2004，6：520-524.
作者单位： 201908 上海，上海市宝山区罗店医院骨科
(编辑：夏 琳)