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［摘要］ 目的 总结腹外疝无张力修补术经验。方法 报道78例并搜索1997～2005年国内公开发表中文文献共40364例，所得资料荟萃分析。结果 （1）无张力疝修补术用于老年人占75.1%，少年儿童占0.0%，用于腹股沟疝占99.3%；（2）硬膜外麻醉占80.6%，局部麻醉占16.8%；Rutkow术占80.8%，Lichtenstein法占15.0%；（3）进口材料修补占96.5%，国产材料修补占2.9%；（4）术前并存症占17.9%，术后并发症发生率为18.0%；（5）24h内下床活动占93.8%，3周内恢复正常活动者占99.1%，7天以内住院日者占90.4%；（6）手术死亡率0.007%，随访死亡率0.05%，随访疝复发率0.60%。结论 无张力疝修补术具有手术时间短、术后下床活动早、恢复正常活动快、并发症少、复发率低等优点，主要用于老年人腹股沟疝，有并发症及复发性疝，不用于儿童疝，手术可在硬膜外麻醉或局麻下进行，最好选用进口材料修补，规范技术操作，预防切口感染，加强高龄Ⅳ型疝及老慢支病人处理，可进一步降低复发率。
［关键词］ 腹外疝；无张力；修补术
Meta analysis of 40364 cases of tension-free hernioplasty of the abdominal external hernia in Chinese
HE Jian-jun.Department of General Surgery,Ningxiang People’s Hospital,Ningxiang 410600,China
［Abstract］ Objective To summarize experience of tension-free hernioplasty of the abdominal external hernia.Methods Reporting 78 cases and search the Chinese document of internal public publishes tension-free hernioplasty of external hernia on the Internet from 1997 to 2005,and meta analysing the information.Results (1)The tension-free hernoplasty apply old people occupied 75.1%,and apply early youth children occupied 0.0%,and apply inguinal femoral hernia occupied 99.3%;(2)The dura mater cavity external anaesthesia occupied 80.6%,local anaesthesia occupy 16.8%,Rutkow occupied 80.8%,and Lichtenstein occupied 15.0%;(3)The imported material preparation occupied 96.5%,and home material preparation occupied 2.9%;(4)The compatible disease of before operation occupied 17.9%,and complication after operation occupied 18.0%;(5)The get out of bed activities in the 24 hours occupied 93.8%,and return to normal activities in the 3 weeks occupied 99.1%,and average be in hospital in the 7 days occupied 90.4%;(6)The death rate of operation was 0.007%,and death rate of follow up was 0.05%,and relapse rate of follow up was 0.59%.Conclusion Tension-free herinolasty possess merit:operation times is short,get out of bed activities after operation is early,return to normal activities is fast,complication few,a relapse rate is low.It main adapt to inguinofemoral hernia of old people,have complication and have a relapse,and not adapt to inguinofemoral hernia of early youth children.Operation is be in progress under dura mater cavity anaesthesia and local anaesthesia.The best preparation material is import material.Standard technology operate,and prevent cut infection,and strengthen dispose of patient of the advanced age Ⅳ hernia and old people slow bronchitis,be conducive to cut down the relapse rate.
［Key words］ abdominal external hernia;tension-free;repair
自意大利Bassini于1887年首创疝修补手术以来，至今已有100余年历史，虽先后有过术式改进，如Halstecl法（1889年）、Furguson法（1890年）、Mcvay法（1948年）、Shoudie法（1953年）。经长期大宗病例观察，发现这些有张力疝修补术有诸多不
合理性和缺点。1986年Lichtenstein首创平片法无张力疝修补术，并首次提出无张力疝修补概念，1989年Rutkow首创疝环充填式无张力疝修补术，因其此无张力疝修补术具有明显的优越性，迅速在全球开展，1997年我国北京邮电总医院马颂章首先引用该技术［1］，并很快在全国范围内开展，我院2002年起手术治疗78例，检索国内公开发表的中文文献共40364例，荟萃分析如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 全组男37660例，占93.3%，女2704例，占6.7%。年龄18～85岁，中位年龄59岁，其中＜14岁占0.0%（0/40364），14～29岁占1.7%（686/40364），30～59岁占23.2%（9364/40364），≥60岁占75.1%（30314/40364）。
1.2 疝的类型 疝的类型见表1，其中单侧疝占94.04%（32864/38136，95%CI=93.80～94.28），双侧疝占5.96%（2272/38136，95%CI=5.72～6.20），原发疝占88.23%（32868/37252，95%CI=87.90～88.56），复发疝占11.77%（4385/37252，95%CI=11.44～12.10）。少数文献同时多种其他分类法，27篇2769例按Nyhus分：Ⅰ型占5.1%（140），Ⅱ型占28.7%（796），Ⅲa型占17.1%（474），Ⅲb型占25.4%（704），Ⅲc型占0.04%（1），Ⅳa型占9.4%（261），Ⅳb型占4.3%（120），Ⅳc型占0.11%（3）。25篇2010例按2001年中国疝与腹壁疾病外科学组分：Ⅰ型占16.7%（335），Ⅱ型占35.6%（715），Ⅲ型占37.5%（754），Ⅳ型占10.2%（206）。
1.3 并存病 全组40364例，有并存病症者占17.9%（7224/40364，95%CI=17.5～18.3），并存病症见表2。其中前5位依次为：前列腺增生症，心血管系统疾病，呼吸系统疾病，慢性习惯性便秘，糖尿病。表1 39246例腹外疝分类表2 40364例中有并存病症统计
1.4 修补材料 36797例中所用修补材料，进口材料占96.5%（35507），国产材料只占2.8%（1048），自体材料仅占0.7（242）。
1.5 麻醉选择 全组麻醉选择见表3，表中硬膜外麻醉占80.6%，局麻占16.8%，其他麻醉方式较少用。表3 31500例麻醉方式统计
1.6 术式与复发率 40364例无张力疝修补术式见表4；另加切口沙袋加压者占6.6%（2655），切口皮下引流者占0.4%（151）。
2 结果
2.1 平均手术时间 不同修补方法平均手术时间不同，不同类型疝修补平均手术时间不同，平均手术时间见表5。
2.2 术后平均下床活动时间 资料完整可供统计的26237例平均下床活动时间见表6，其中8h内下床活动者占61.9%（16231/26237，95%CI=61.3～62.5）。24h内下床活动者占93.8%（24602/26237，95%CI=93.5～94.1）。表4 40364例无张力疝修补术式与复发率表5 40364例不同疝及不同术式平均手术时间表6 26237例平均下床活动时间
2.3 术后平均恢复正常活动时间 资料完整可供统计的5570例平均恢复正常活动时间见表7，其中10天内恢复正常活动者占48.4%（2696/5570，95%CI=47.1～49.7）；2周内恢复正常活动者占73.9%（4119/5570，95%CI=72.8～75.1）；3周内恢复正常活动时间者占99.1%（5518/5570，95%Cl=99.0～99.4）。
2.4 平均住院时间 资料完整可供统计的20102例平均住院时间见表8。 表7 5570例术后平均恢复正常活动时间表8 20102例平均住院时间
2.5 平均医疗费用 23234例医疗费用2028～4560元，平均医疗费用3284.4元，除外修补材料费1500～1980元，实际医疗费用1500元左右。
2.6 术后并发症 全组术后并发症发生率18.0%（7265/40364，95%CI=17.6～18.4），术后并发症见表9。另有少见并发症：切口周围渗血6例，排斥反应3例，窦道形成4例，尿路感染3例，射精痛3例，黑大便2例，肠梗阻4例，膀胱损伤3例，肺部感染5例，心肌梗死2例，切口裂开、静脉血栓形成、大阴唇水肿、腹股沟区麻木、精索静脉曲张、腹水加重、便秘加重、ARDS、心功能不全及腔隙性脑梗死各1例。表9 40364例术后并发症注：*指术后需用止痛剂者才算有术后疼痛；★指术后T＞38℃才算术后发热
2.7 手术死亡率、随访死亡率、复发率及复发原因 全组手术死亡3例，1例84岁嵌顿疝伴冠心病大面积心梗术中死亡，1例术后7天因突发心肌梗死死亡，1例术后5天突发脑血管意外死亡，手术死亡率0.007%（3/40364）。
全组随访率94.3%（38081/40364），随访时间1个月～8年，平均27个月，随访死亡率0.05%（18/38081，95%CI=0.03～0.07），随访复发率0.60%（228/38081，95%CI=0.51～0.67），复发原因见表10。其中Lichtenstein法复发率0.81%（49/6032，95%CI=0.58～1.0），Rutkow法复发率0.51%（166/32603，95%CI=0.43～0.59）；复发疝无张力修补术后复发率0.58%（190/32868，95%CI=0.50～0.66），复发疝无张力修补术后复发率0.88%（38/4385，95%CI=0.60～1.16）；切口感染疝复发率25.0%（11/44，95%CI=12.2～37.8）；其中3个月内复发者占47.3%，3～6个月复发者占25.8%，1年内复发者占17.2%，2年内复发者占6.5%，2～3年复发者占3.2%。表10 228例术后疝复发原因
3 讨论
无张力疝修补术主要用于老年人（75.1%），中年人也可以选用（23.2%），青年人很少应用（1.7%），不用于少年儿童（0.0%），因为少年儿童正值生长发育期，仅Ferguson法修补即可，老年人腹壁薄弱，内科并发症发生率高（17.9%），常并有腹内压升高疾患，如老年慢性支气管炎咳嗽、前列腺增生尿潴留、肝硬化腹水、慢性便秘等，以致传统方法难以成功或不能实施，无张力疝修补术能圆满完成手术。无张力疝修补术主要用于腹股沟疝（99.3%），其他如股疝（0.55%），白线疝（0.008%），切口疝（0.19%），造口旁疝（0.005%）也可应用。不仅用于初发疝（88.23%），更可用于复发性疝（11.8%）。
无张力疝修补术主要选用进口材料（96.5%），很少选用国产材料（2.8%），也有选用自体材料（0.7%），可能是国产材料质量不及进口材料，但进口材料价格较贵，以致平均医疗费用增至3284.4元，除外材料费，实际平均医疗费用1500元左右，因此，开发与进口材料质量相等的国产材料迫在眉睫。有学者将2套进口材料分散用于3位病人降低医疗费用者［2］。
无张力疝修补主要选用硬膜外麻醉（80.6%），但术后尿潴留发生率高达61.4%；也可选用局麻（16.8%），这样可使部分病人不需住院，门诊完成手术后即可回家［3］，既方便了病人又降低了医疗费用；只有少数情况下才使用全麻（0.2%）。无张力疝修补主要选用Rutkow法（80.8%），也可选用Lichtenstein法（15.0%），很少选用Gibert法（2.3%）和LIHR法（1.9%）。
无张力疝修补平均手术时间，Lichtenstein法、Rutkow法和LIHR法都能在50min内完成手术，多次复发疝、嵌顿绞窄疝、滑疝、复合疝及双侧疝同时修补可明显增加手术时间（1倍）。术后下床活动时间最短2h，最长81h，平均下床活动时间，8h内占61.9%，24h内占93.8%。术后恢复正常活动时间最短2天，最长33天，平均恢复正常活动时间：1周内占48.4%，2周内占74.0%，3周内占99.1%。住院日期最短3天，最长13天，平均住院时间：4天内占38.5%，5天内占61.5%，7天内占90.4%。
腹外疝病人术前并存症总发生率17.9%，较多见并存症依次为：前列腺增生症（5.1%），心血管疾病（4.8%），呼吸系统疾病（4.0%），慢性便秘（1.7%），糖尿病（0.92%），肝硬化腹水（0.51%），血小板减少（0.24%），肥胖症（0.21%），脑血管疾病（0.17%），腹部手术史（0.12%），动脉粥样硬化症（0.09%）。术后并发症总发生率18.0%，其中较多见并发症依次为：T＞38℃的术后发热（6.5%），需用止痛药的术后疼痛（4.1%），有3例长期疼痛，尿潴留（3.1%），阴囊水肿（1.4%），异物感（1.0%），阴囊血肿（0.4%），皮下积液（0.3%），牵拉感（0.2%），皮下血肿（0.2%），会阴部胀痛（0.1%），切口红肿（0.1%），切口感染（0.1%），切口处硬结（0.1%），缺血性睾丸炎（0.07%），腹胀（0.04%），排斥反应仅3例，其他并发症更少见。
全组手术死亡率0.007%，随访率94.3%，随访时间1个月～8年，平均27个月，随访死亡率0.05%，随访疝复发率0.6%，较国外资料为高［4，5］较国内单样本资料为低，不同术式有不同复发率：Lichtenstein法复发率0.81%，Rutkow法疝复发率0.51%，Gibert法疝复发率0.43%，LIHR法疝复发率0.64%，计勇等报道为1.6%［6］。切口感染疝复发率高达25.0%。复发原因：医生操作技术因素占63.2%；病人疾病因素占27.2%。加强手术医生专业培训，由训练有素医生手术，积极使用抗生素预防感染，可望无张力疝修补复发率在0.6%基础上还能下降。
［参考文献］
1 马颂章，李燕青，宋华锋，等.疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告.中华普通外科杂志，1999，14：160.
2 李振洪，邓晓军，甘雨，等.自裁式聚丙烯补片在治疗腹股沟疝中的应用.华夏医学，2001，14：525-526
3 叶华，王捷，陈双，等.门诊施行疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝（附132例报告）.岭南现代临床外科，2003，3：114-115.
4 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension free hernioplasty.Am J Surg,1989,157:188-193.
5 Rutkow IM.Open mesh plug hernioplasty.Problems of General Surgery,1995,12:121.
6 计勇，甄作均，苏树英，等.成人腹腔镜疝修补术复发原因分析.中华普通外科杂志，2004，19：53.
作者单位： 410600 湖南长沙，宁乡县人民医院普外科
(编辑：唐 城)