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［摘要］ 目的 探讨漂浮导管在外科ICU中的应用效果以及并发症的防治。方法 分析在外科ICU中运用漂浮导管指导救治的病人136例。结果 根据漂浮导管血流动力学监测指标指导救治，休克、心衰很快得到纠正，短期临床效果满意。结论 在ICU中，漂浮导管的运用是安全、可靠的，且并发症少。
［关键词］ 漂浮导管；重症监护；并发症
Clinical application and observation on flow-directed pulmonary artery catheter in surgical ICU
TANG Zhan-hong,HU Jun-tao,JI Xiao-fang,et al.Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China
［Abstract］ Objective To discuss the clinical significance and complication of flow-directed pulmonary artery catheter (PAC) in surgical ICU.Methods From March 1996 to May 2006,136 cases in ICU,apply PAC to guide their therapy.Results According to the hemodynamic data,shock and acute heart failure were retrieved in the short period.Conclusion In ICU,the application of PAC is safe,effective and fewer complication.
［Key words］ pulmonary artery catheter;intensive care unit;complication
1970年，Swan及其同事将肺动脉漂浮导管(flow-directed pulmonary artery catheter，PAC)用于临床，因而有可能在床旁进行右心导管检测(RHC)［1］。临床上在外科ICU床边利用漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉，进行血流动力学监测，为临床抢救危重患者提供可靠的血流动力学指标指导救治。近20年来关于漂浮导管在ICU中的应用临床报道较少,我中心从1996年开展漂浮导管监测以来，取得较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1996年3月～2006年5月应用漂浮导管行床边有创血流动力学监测的部分病人136例,其中男95例,女41例,年龄21～77岁，平均49.3岁。肝移植90例，其中肝炎后肝硬化72例，原发性肝癌16例，酒精性肝硬化2例。休克46例，其中失血性休克22例，感染性休克12例，心源性休克8例，其他休克4例。
1.2 材料与方法
1.2.1 术前准备 选用Arrow公司的7F三腔漂浮导管和美国GE公司全功能床边心电监护仪，备好
复苏抢救设备(如除颤仪、纤维支气管镜等)及药物。
1.2.2 静脉选择 经锁骨下静脉或颈内静脉置入漂浮导管。
1.2.3 气囊充气试验 用漂浮导管自带的1ml空针内吸消毒CO2气体，使气囊充气放气数次，检查气囊充气放气情况，确定充气量。同时，注意用10ml空针向导管主腔注入肝素溶液，排出导管内空气。
1.2.4 穿刺、置管 常规消毒皮肤、铺巾、局麻后进行静脉穿刺，插入准备好的导管，右手缓慢推进导管，在推送过程中，助手向主腔间断注入少量的肝素溶液。当导管到达上腔静脉或右房后(视压力曲线定位)，用装好无菌CO2气体1ml针筒给气囊充气,通常充入0.8～1.2ml，关闭尾端的单相开关，继续缓慢送入导管视监护仪压力波形定位气囊顺血流进入右心房→右心室→肺动脉→肺静脉。
1.2.5 测压(CVP,PAWP)和测心排出量(CO) 导管进入肺小动脉后，将装有三路开关压力仪与导管主腔对接，开动压力仪记录压力曲线，测肺小动脉楔嵌压(PAWP)，在监护下将气囊放气，此时常因气囊放气的反作用力使导管退回到肺动脉或右室，分别可记录到不同部位的压力曲线。测心排出量时，将导管送至肺动脉，此时尖端孔、气囊、热敏电阻均在肺动脉内，而注水孔侧在右房。从导管的注水孔迅速注入0℃的生理盐水10ml，观察心电监护仪，血流经热敏电阻时反映出注射冰溶液前后的温度差,温度差大小与血流量成反比关系,通过计算机自动获得心排出量的数据。
2 结果
136例患者均为一次置管成功，未发生明显严重并发症，锁骨下静脉径路94例，颈内静脉径路42例。其中局部血肿7例(5.15%)，误穿动脉5例(3.68%)，心律失常4例(2.94%)，其他报道可能的并发症如气胸、血胸、空气栓塞、血栓形成和栓塞、肺动脉破裂和肺出血、肺梗死、气囊破裂、导管扭曲打结、神经淋巴管损伤、导管老化折断、纵隔水肿、心脏穿孔、心包填塞以及因置管引起的感染均未发生。根据血流动力学监测指标指导救治，休克、心衰很快得到纠正，短期临床效果满意，漂浮导管平均留置时间为2～3天后拔管。
3 讨论
漂浮导管(balloon flotation catheter)又称“Swan-Ganz”导管,在临床应用已有30余年,早期的漂浮导管有3个气囊内腔,简称三腔管，后来发展到四腔管和多功能气囊漂浮导管［2］。PAC的置入和连续监测是一项创伤性的操作，伴有各种各样的并发症，其中一些可以致命［3］。有报道PAC并发症的死亡率为0.02％～1.5％［4］。现讨论如下。
3.1 穿刺 对于长期卧床的外科危重病人，我中心大多选择锁骨下静脉，锁骨下静脉穿刺径路有便于导管的固定、不易打折及减少感染的优点，和中心静脉置管径路相同，由于解剖学关系，穿刺径路的选择，无论是从置管的难易程度还是并发症的发生率都值得仔细考虑，肘前静脉、股静脉具有置管困难和易发生血栓性静脉炎的缺点，颈内静脉或穿刺易发生误穿(如误穿颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、胸导管等)，出现血肿(我中心对于锁骨下静脉径路常见的局部血肿采用冰块局部按压止血消肿效果明显)、血胸、假性动脉瘤、气胸、淋巴管损伤所致的乳糜胸、迷走神经等损伤。
3.2 空气栓塞和气囊破裂 为防插管时空气进入血管引起空气栓塞，插管前排出导管内空气是很重要的，我们通常在置管前常规用10ml空针向导管主腔注入肝素溶液排气和做气囊充气试验，用CO2代替空气充胀气囊以防气囊破裂后的栓塞，我中心置管的136例病人均未发生气囊破裂或空气栓塞。气囊破裂其原因是导管长期留置，多次重复使用，充气超过1.5ml均可引起气囊破裂，另一方面，血液可吸收气囊乳胶中的蛋白使弹性逐渐丧失，充气后易胀破，反复使用的导管，可因贮藏环境温度过高而引起乳胶气囊变性破裂。气囊破裂后可能有乳胶碎片形成栓子。有报道认为，多次重复使用的导管，气囊破裂的发生率为5%，一般导管储存温度应低于25℃［5］。气囊破裂可表现为PAWP不能测出，注射器感到的阻力和“后弹”现象消失。回抽无气体或抽出血液，气囊破裂后空气进入右心或肺动脉。少许空气进入肺动脉影响尚不大，但如有右向左分流现象，即使少量空气(0.5ml)也有引起冠状血管和脑血管栓塞的危险。
3.3 心律失常 送管过程中密切观察压力曲线，必须同时行心电图监测，以便及时诊断和处理，床旁伴有除颤器是必要的。因为心律失常是最常见的并发症，我中心统计心律失常的发生率约为2.94%。包括室性早搏、室性心动过速、心房或心室纤颤，右束支传导阻滞，期外收缩或心脏完全阻滞，多数心律失常主要由于导管尖端刺激敏感的心内膜或瓣膜或导管盘曲于右室所致。室性心动过速或室颤所致的死亡已有过报道，导管进入右房后应将气囊充气，覆盖导管尖端。有文献报道，插入右室前静注利多卡因(1mg／kg)，可明显减少心律失常的发生率，心律失常一旦发生，应立即静注利多卡因或将导管退出少许［6］。
3.4 导管扭曲打结 导管在心内打结多发生于右室，由于导管软、管径小，插入太快或用力过大，可使导管扭曲打结，其表现是：(1)在记录到右室压时室颤加重；(2)导管从右房或右室已推进15cm而仍未记录到右室或肺动脉压；(3)床边X线胸片可明确原因。处理方法：(1)把导管退回，重新放置；(2)在X线透视下使结向导管尖部移动；(3)退出困难时用冷生理盐水注入管腔或导管内插入钢丝解结后再退出；(4)把结拉紧，再小心退出，但可发生三尖瓣或肺动脉瓣损伤，腱索或乳头肌损伤甚至断裂；(5)上述方法失败时静脉切开是必要的。
3.5 肺动脉破裂和肺出血 Paulson等［7］报道运用漂浮导管的19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺动脉破裂的发生率占0.2%。常见原因是气囊充气过快过多或长期压迫肺动脉分支。多见于肺动脉高压、高龄患者、心脏瓣膜病等。长期的肺动脉高压使肺动脉脆弱而易损伤，导管尖端偏向一侧血管壁，由于心脏收缩动作可使其磨损、糜烂而破裂出血。临床症状为突发咳嗽、咯血、呼吸困难，甚至休克。Paulson观察到19例肺动脉破裂者有17例出现咯血，由于进入肺泡和气道内的血被氧合，咯血均为鲜红色，肺部听诊可闻及水泡音。发生肺动脉破裂时，病情迅速恶化，如果延迟治疗会导致病人迅速死亡。为减少此种危险，气囊充气膨胀过程应该在肺动脉波形的特殊观察下缓慢进行，一旦记录到PAWP就应停止充气，放空气囊，充气量在1～1.5ml，10～20s内完成。肺动脉破裂病人的治疗中，应使患肺保持低位(通常为右肺)，以便阻止患肺污物流入健侧肺。必要时先行纤支镜检查，确定出血部位，进行填塞或气管切开，失败时可考虑肺叶或全肺切除。
3.6 血栓形成和栓塞 导管留置时间过长使血中纤维蛋白黏附于导管周围，导管尖端位置过深近于嵌入状态时血流减慢，管腔长时间不冲洗以及休克和低血压病人处于高凝状态等情况，均易形成血栓。制作导管的材料对血栓形成也有重要影响，多数报道提出聚氯乙烯属血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成的导管极易形成血栓。寺田康［8］曾报道了如下病例：20岁男性患者，置入漂浮导管后第三天血小板开始减少，第六天减至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物及纤维蛋白原的测定均属正常，拔管后血小板逐渐上升，5天后恢复到186×109／L，认为血小板减少是由于漂浮导管表面血栓形成所致的血小板消耗增加。血栓形成后出现相应的静脉堵塞症状如上肢水肿、颈部疼痛、静脉扩张等必须重视预防，置管期间持续缓慢的静滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理盐水或5％葡萄糖肝素液冲洗管腔以及对高凝病人积极抗凝治疗都能有效地减少血栓形成及栓塞的发生。再次，漂浮导管留置过程中也要有意识的积极防治肺梗死，为了取得最佳数据，导管顶端应放入肺动脉的主要分支中，即便气囊不充满气，在右心收缩的情况下，导管也会进入肺小动脉远端。使导管插入过深，引起不易察觉的肺小动脉节段性梗死，此时可无症状，PAWP波形及数值也可能出现。因此，必须细致而频繁的通过荧光或X线胸片进行观察，气囊过度膨胀、长期嵌压，气囊周围会有血栓形成，均可使肺小动脉血运障碍而发生肺梗死。通常梗死范围较小，多无症状，程度严重者可出现胸痛、突发呼吸困难、咳血等症状。为预防和及时诊断处理，必须持续观察肺动脉压力及其波形，若肺动脉压力及其波幅减低就应警惕此并发症的发生，一旦发现导管顶部楔入，应退管少许，充气不能大于1.5ml，PAWP不可连续监测，最多不超过20s。
3.7 感染 感染性并发症包括置管局部炎症，脓肿以及全身性败血症，感染均来自穿刺置管时或置管后无菌操作观念不够，机体其他部位存在感染病灶。其病原菌大多为致病性葡萄球菌、真菌、大肠杆菌和类白喉杆菌等。我中心漂浮导管平均留置时间为2～3天后给予拔管，未发生因置管原因引起的感染，与有关报道一致。Garuther和Sise等［9］报道，在置管48～72h内感染性并发症并不与时间成明显的线性关系，保留漂浮导管超过72h，则发现感染性和非感染性并发症都显著上升。
［参考文献］
1 Swan HJ,Ganz W,forrester J,et al.Cathetenzation of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.N Engl J Med,1970,283:447-451.
2 陈灏珠.实用内科学,第12版.北京：人民卫生出版社，2005，270.
3 Pape LA.Haffapee CJ,Markis JE,et al.Fatal pulmonary hemorrhage after use of the flow-directed balloon-tipped catheter.Ann Intern Med,1979,90:344-347.
4 American Society of Anesthesiologists task force on PAC.Practice guidelines for pulmonary artery catheterization.Anesthesiology,1993,78：380-394.
5 金定炼，杭燕南.重病监护治疗手册.上海：上海科学技术出版社，1988,316-327.
6 陈昆洲，高玉华.Swan-Ganz漂浮导管测压法.国外医学·麻醉学与复苏分册，1980,1(4)：8.
7 Bernard Sigel.Diagnostic patient studies in surgery.Philadelphia:Lea&Febiger,1987,372-351.
8 张超.Swan-Ganz漂浮导管引起血小板减少.国外医学·麻醉学与复苏分册,1986,7(3)：181.
9 G Prys-Roberts C,Vickers MD.Cardiovascular Measurement in anaesthesalogy.Berlin:Springer,1982,162-164.
作者单位： 530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院外科危重症监护中心(△2004级硕士研究生)
(编辑：李建伟)