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［摘要］ 目的 比较双极人工股骨头置换术和全髋置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2002年6月～2005年6月采用上述2种术式治疗老年股骨颈骨折病例46例，比较2种术式的临床疗效。结果 46例随访10～40个月，平均16个月。按Harris评分标准，双极人工股骨头置换组术后优良率达到90%；全髋置换组术后优良率达95%，两组之间结果没有明显的差异。结论 人工股骨头或全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，可提高老年人的生活质量、减少并发症。全髋关节置换结果优于人工股骨头置换。
［关键词］ 股骨颈骨折；老年；双极股骨头置换；全髋置换
Comparison of results between bipolar prosthetic replacement and total hip arthroplasty for femoral neck fractures in elderly
XUN Jian-jun.Department of Orthopaedics,The Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050011,China
［Abstract］ Objective To compare the effects of bipolar prosthetic replacement and total hip arthroplasty in treatment of the fracture of femoral neck in the elderly.Methods From June 2002 to June 2005,46 elderly patients of over sixty years old with femoral neck fracture were operated with bipolar prosthetic replacement(26 cases) and total hip arthroplasty(20 cases).Results The follow-up period ranged from 10 to 40 months,mean 16 months.According to the harris scoring system,there were 23 excellent or good(90%)in bipolar prosthetic replacement group and 19 excellent or good(95%)in total hip arthroplasty group.Conclusion Both bipolar prosthetic replacement and total hip arthroplasty are reasonable choice for treatment of fracture of femoral neck in the elderly,but the results of total hip arthroplasty are better than those of bipolar prosthetic replacement.
［Key words］ femoral neck fracture;elderly;bipolar prosthetic replacement;total hip arthroplasty
随着人工关节技术的发展，人工假体置换在股骨颈骨折的治疗中已得到广泛的应用。手术干预已成为当今治疗老年股骨颈骨折的主要手段。然而，就双极人工股骨头置换术和全髋置换术的适应证及利弊方面尚存广泛争议。我院2002年6月～2005年6月对46例股骨颈骨折患者采用双极人工股骨头置换术和全髋关节置换术治疗，随访疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例,男29例,女17例,年龄60～91岁,平均69.6岁。所有病例均为股骨颈骨折,其中头下型22例，经颈型16例，基底型8例。新鲜骨折35例，陈旧性骨折11例。致伤原因：跌摔伤34例，车祸伤8例，高处坠落伤4例。术前检查所有患者均存在程度不同的骨质疏松和退行性骨关节病。合并糖尿病13例，冠心病18例，高血压病
10例，慢性支气管炎8例，其他部位癌症7例，合并其他部位骨折8例，其中合并2种疾病或以上的有11例。将患者分为2组，其中双极人工股骨头置换组26例，全髋关节置换组20例。
1.2 术前准备 常规术前拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)。请相关内科会诊以便控制原有慢性病,针对并存病给予及时的治疗。使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求:（1）高血压者血压≤21/12kPa。（2）糖尿病者空腹血糖≤8.0mmol/L。（3）脑血栓、脑出血后遗症病情稳定6个月以上,并且骨折前能借助拐杖步行30步以上。（4）心肌梗死病情稳定至少超过3个月。（5）心功能衰竭病情稳定至少超过6个月。（6）心律失常<6次/min。（7）慢性支气管炎肺气肿屏气时间>30s,无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PO2>8kPa、PCO2<6kPa、FVT1<70%。（8）肝功能:转氨酶不超过正常值的1倍。（9）肾功能不全:术前血液透析尿蛋白<（++）、尿量>1ml/（kg·h）、BUN<80mmol/L、Cr在正常范围。术前1天静脉预防性应用抗生素。根据患髋正侧位X线片应用模版选择合适的人工髋臼及股骨假体。根据患者的年龄、身体功能状况、并存病的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素,决定选择骨水泥型人工股骨头置换或全髋关节置换术。
1.3 手术方法
1.3.1 双极人工股骨头置换组 采用骨水泥型双极人工股骨头假体，手术入路为后外侧切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔锉处理髓腔并充分冲刷，髓腔内放置骨栓。用肾上腺素湿纱布填塞止血。骨水泥调和后，用骨水泥枪注入髓腔，置入假体后维持加压，直至骨水泥完全固化。复位后检查有无脱位倾向。放置负压引流管，缝合切口。
1.3.2 全髋关节置换组 取患侧向上正侧卧位并固定。取髋关节后外侧切口,切开皮肤、筋膜后,内旋下肢,紧贴大粗隆后方切开短外旋肌群进入髋关节后方。切除后方髋关节囊取出完整股骨头,用摆锯处理残端,暴露髋臼,切除多余关节囊。调整角度用髋臼锉锉掉髋臼软骨及残存软组织,暴露软骨下骨,至髋臼内面轻微出血为止。取适当尺寸的非骨水泥型金属杯调整好角度打入髋臼,使假体与髋臼牢固配合,并用2～3枚螺钉固定。对于假体柄,一般骨质好的用非骨水泥假体柄,对骨质疏松、骨皮质过薄、髓腔过大的用骨水泥固定假体,安装好后,复位,检查关节活动情况,冲洗止血。置负压引流,逐层缝合切口。
1.4 术后处理 术后抗感染、抗凝(预防性静滴低分子右旋糖酐、丹参或皮下注射低分子肝素),将患肢抬高15°并置外展中立位防止关节脱位。48h内拔除引流管。2～3天后鼓励患者间歇半坐卧位,7～14天后根据身体情况及假体固定方式,扶双拐下地活动,3个月后弃拐行走。
2 结果
所有病例切口均一期愈合,平均住院天数17.5天。随访10～40个月,平均16个月。1例(全髋关节置换)术后3天脱位,麻醉下手法复位并注意护理后治愈。1例(全髋关节置换)出现患肢深静脉血栓。无感染及死亡病例。按Harris评分标准［1］总分100分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,低于70分为差。双极人工股骨头置换组：优15例,良8例，可3例,优良率88%。全髋关节置换组：优13例,良6例,可1例,优良率95%。
3 讨论
随着世界人口的老龄化,老年性骨质疏松症日益增多,从而使股骨颈骨折呈明显增加趋势。老年股骨颈骨折患者的不愈合和股骨头坏死发生率高达20%～30%。如何提高股骨颈骨折的愈合率和降低股骨头坏死率，降低并发症，对老年患者在社会、家庭、个人均具有重要意义。在目前尚不能有较好的方法解决股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的情况下，对老年人的股骨颈骨折采用人工股骨头置换或全髋关节置换是一个很好的选择。但目前还存在很大的争论，有些学者提倡单极人工股骨头置换，有些提倡双极人工股骨头置换，也有选择人工全髋关节置换术［2］。笔者对46例股骨颈骨折患者采用双极人工股骨头置换术（26例）和全髋关节置换术（20例）治疗进行如下比较。
双极人工股骨头置换术在单极人工股骨头的基础上增加了一个摩擦界面，在患髋活动量较小时，主要是内衬关节的活动，而在活动量较大时主要是外关节的活动（头臼关节）。这种特殊的构造有利于减少髋臼关节面磨损，使术后疼痛、假体松动及下沉率减少。现代双极人工股骨头有了许多改进,如球、头、柄和颈长有一系列型号,手术操作的器械专门化,金属-塑料-金属的低磨损界面设计及假体弹性材料的弹性模量拟人化等。这些使人工关节使用寿命更长、并发症更少［3］。本组患者随访最长为34个月,无一例假体脱位或假体周围再骨折,表明人工双极长柄型人工股骨头假体短期效果良好。笔者认为双极人工股骨头置换术既有全髋置换术的优点,如脱位少、磨损少,也有单极股骨头的优点,如手术时间短、创伤小、风险小等。
吕厚山提出［4］,人工股骨头置换术后髋臼软骨的磨损、人工股骨头的中心性突出位移和假体柄部下沉仍是人工股骨头置换的主要问题。Xu等［5］分析了56例老年股骨颈骨折患者人工关节置换的疗效,认为人工股骨头置换时假体和髋臼不易匹配，患者容易出现髋部疼痛和髋臼磨损，不适用于身体状况较差的老年患者；而骨水泥型全髋关节置换适合于大多数的老年患者，因为股骨头和髋臼能很好地匹配，患者可早期负重，减少髋部疼痛和其他并发症。目前随着现代麻醉技术的提高、手术技巧和器械的不断完善，合并许多重要脏器疾病的老年患者大多能顺利渡过围手术期，因此多采用全髋关节置换治疗股骨颈骨折。笔者体会:(1)操作时间长、创伤大、技术要求高；(2)费用较高；(3)手术效果好、关节活动度好,病人满意度较高；(4)术中操作或术后护理不当,仍可出现常见并发症。据Charlotte等［6］报道,全髋置换术后主要的并发症为脱臼(3.9%)、肺栓塞(0.9%)和深部感染(0.2%)。本组全髋关节置换术后脱位及深静脉栓塞各1例,提示我们应高度重视术后并发症的预防。
对老年股骨颈骨折患者，身体条件差、合并症多、平时运动量相对小、预期寿命较短者，可选择骨水泥型双极人工股骨头假体置换。身体条件好、平时活动量大、髋臼磨损严重、预期寿命较长者，可选择全髋关节置换。
［参考文献］
1 Mahomed NN,Arndt DC,Mc grory BJ,et al.The harris hip score:comparison of patient self-report with surgeon assessment.J Arthroplasty,2001,16(5):575.
2 Rodriguez-Merchan EC.Displaced intracapsular hip fractures:hemiarthroplasty or total arthroplasty? Clin Orthop,2002,399:72-77.
3 张普国,黄明光,曾秋涛,等.高龄股骨颈骨折髋关节置换术的比较.中国修复重建外科杂志,2002,16(1):51-53.
4 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1997，17(2):99.
5 Xu XX,Liu Y,Liu JG,et al.Prosthetic replacement in treatment of subcapital femoral neck fractures in the elderly.Chin J Traumated(Eng Ed),2002,5:28-31.
6 Charlotte B,Jane A,Elenalosin A,et al.Incidence rates of dislocation,pulmonary embolism,and deep infection during the first six months after elective total hip replacement.J Bone Joint Surg (Am),2003,85:20-26.
作者单位： 050011 河北石家庄，河北医科大学第四医院骨科
（编辑：唐 城）