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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第9期

电视胸腔镜辅助小切口Heller术治疗贲门失弛缓症

来源:中华现代外科学杂志
摘要:[摘要]目的探讨电视胸腔镜辅助小切口Heller术治疗贲门失弛缓症的临床效果。方法回顾性分析我院2000年6月~2006年5月16例贲门失弛缓症患者接受电视胸腔镜辅助小切口Heller术治疗的临床资料。手术经左侧腋中线第8肋间置胸腔镜,第7肋间后外侧切口6~8cm进胸,行食管肌层切开。结果全部患者顺利完成手术,无死亡病人,......

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 [摘要]  目的  探讨电视胸腔镜辅助小切口Heller术治疗贲门失弛缓症的临床效果。方法  回顾性分析我院2000年6月~2006年5月16例贲门失弛缓症患者接受电视胸腔镜辅助小切口Heller术治疗的临床资料。手术经左侧腋中线第8肋间置胸腔镜,第7肋间后外侧切口6~8cm进胸,行食管肌层切开。结果  全部患者顺利完成手术,无死亡病人,平均手术时间64min,术后住院天数11天,1例患者因损伤食管黏膜术中予以修补,患者术后无严重并发症,随访全部患者,15例吞咽困难消失,1例症状解除不完全,经食管扩张后症状消失,无胃食管反流症状。结论  电视胸腔镜辅助小切口Heller术,创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短,合理掌握胃食管连接部的肌层切开范围,可有效防止术后胃食管反流。

    [关键词]  贲门失弛缓症;电视胸腔镜辅助小切口手术;Heller术

      Treatment of achalasia by video-assisted minithoracotomy Heller myotomy

    YANG Hong-ding,SONG Shu-min,SONG Xie-yao.The Second Department of Surgery,The People’s Hospital of Muping,Yantai 264100,China

    [Abstract]  Objective  To explore the clinical experience of Heller myotomy in treatment of achalasia through a video-assisted minithoracotomy.Methods  The clinical data of 16 patients with achalasis underwent Heller myotomy through the video-assisted minithoracotomy from June 2000 to May 2006 were analyzed retrospectively.One left thoracotomy was cut through the 7th intercostal space.Video-assisted thoracoscopic was put into the eighth intercostal space.The length of skin incision was 6 to 8 cm.Results  There was no hospital death and severe postoperative complications.The mean operating time was 64 minutes.Mean hospital stay was 11 days.There was one intraoperative perforation and repaired successfully.Fifteen patients reported good to excellent relief of dysphagia.One to part relief of dysphagia and underwent esophageal expand become good.All patients were no symptom of gastroesophageal reflux after surgery.Conclusion  Video-assisted minithoracotomy Heller myotomy is effective and safety method for treatment of achalasia with minimal invasion quick recovery less postoperative complication and shorter hospital stay.Proper extent of the myotomy may decrease the risk of subsequent gastroesophageal reflux in the postoperative period.

    [Key words]  achalasia;video-assisted minithoracotomy;Heller myotomy

    贲门失弛缓症是常见的食管运动功能性疾病,Heller手术(食管肌层切开术)仍是目前治疗贲门失弛缓症最有效的方法,但以往经胸手术切口较大,创伤较重,2000年6月~2006年5月,我院采用电视胸腔镜辅助小切口Heller手术治疗16例贲门失弛缓症患者,效果良好,现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共16例,男6例,女10例,年龄14~56岁,平均42.5岁,病程3~9年,所有患者均有不同程度的吞咽困难及进食后呕吐,体重明显减轻5例,食管X线钡餐检查示食管均有不同程度的扩张,食管下端呈鸟嘴样或萝卜根状狭窄,

    狭窄对称,边缘光滑,中度贲门失弛缓症5例,重度11例,胃镜检查:均有不同程度的胃黏膜充血水肿,有黏膜糜烂4例,贲门部痉挛,但镜身通过无阻力,未见有癌性改变。

    1.2  手术方法  全部患者均采用气管内双腔插管全身麻醉,左侧腋后线第8肋间切一长1.5cm切口,置入胸腔镜,因膈肌膨隆影响视野,经同一切口再置入一把卵圆钳钳夹左侧膈肌向下推压,即可清楚地显露食管下三角,左胸第7肋间后外侧切口6~8cm进胸,游离食管下段并用布带牵引,向上游离超过下肺静脉水平,向下打开膈食管膜,用直角钳分离并挑起食管肌层,用电刀纵行切开食管纵行肌及环形肌,达食管黏膜下层,经黏膜下层表面钝性游离食管肌层超过管腔周径的1/2~2/3,使黏膜充分膨出,上至狭窄部上方4cm,下至胃壁肌层1cm,将胃管退至食管肌层切开处,胸腔内注水,麻醉师经胃管快速注气,食管黏膜明显胀出,观察食管黏膜有无破损漏气,术后持续胃肠减压,食管黏膜未破损者,胃肠减压3天至肛门排气后拔除胃管,食管黏膜破损者减压至术后第7天,经胃管鼻饲2天,病人无症状后拔除胃管,全组未行反流手术。

    2  结果

    本组手术均顺利完成,未延长切口,其中1例食管黏膜破损,用3-0无创伤缝线修补成功。出院前行食管X线钡餐造影检查,钡剂通过顺利,未见明显的钡剂反流,全部患者均进行术后随访,随访时间2~24个月,1例病人吞咽困难症状解除不完全,钡餐检查提示有食管狭窄,经食管气囊扩张而愈,其余病人吞咽困难症状完全消失,无胃食管反流症状。

    3  讨论

    贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌弛缓不良的一种疾病,多见于20~50岁的青中年人,可能与食管肌层内神经节的变性、减少或消失及副交感神经(迷走神经)分布缺陷有关[1],主要症状是吞咽困难、反胃、疼痛、体重下降及贫血,上消化道钡餐检查可明确诊断。据Henderson等的分级,食管扩张的程度可分为3级:1级(轻度),食管直径小于4cm,2级(中度),食管直径4~6cm,3级(重度),食管直径大于6cm。本组中度5例,重度11例。食管镜检查可排除食管的器质性病变或癌的合并症,贲门失弛缓症除轻型患者外,多主张手术治疗,Heller手术由于术式合理、操作简单、安全可靠,一直是外科治疗的首选方法,经典的Heller手术可以经胸或经腹入路,优点是暴露充分,操作方便,但切口较大,创伤较重。1991年,Pellegrini[2]首先开展了电视胸腔镜(VATS)食管肌层切开治疗贲门失弛缓症,此后,国内外一些有条件的医院也开展了胸腔镜或腹腔镜食管肌层切开术,优点是创伤小,恢复快,但仪器设备要求高,并要有胃镜的配合使用[3],对手术人员的技术水平要求较高,在基层医院开展有一定的困难,本组采用电视胸腔镜辅助小切口行Heller食管肌层切开术,避免了经典Heller手术的大切口创伤,又充分利用了电视胸腔镜的良好光源及其图像放大作用,术中暴露好,大部分用常规手术器械既可顺利完成手术,操作简单,易于掌握,具有创伤小、恢复快、并发症少、效果满意等胸腔镜手术同样的优点。术中应注意:(1)手术显露:采用气管内双腔插管全身麻醉,左侧腋后线第8肋间切一1.5cm长切口,置入胸腔镜,因膈肌膨隆影响视野,经同一切口再置入一把卵圆钳钳夹左侧膈肌向下推压,同时切断左侧下肺韧带,即可清楚显露食管下三角。(2)尽量避免食管黏膜损伤:术中用钝直角钳分离并挑起食管肌层,在确保安全的前提下有长头电刀切开,在胃食管交界处应特别注意,食管黏膜的损伤多发生在此处,肌层切开完成后将胃管退至食管肌层切开处,胸腔内注水,麻醉师经胃管快速注气,食管黏膜明显胀出,观察食管黏膜有无破损漏气,如发生食管黏膜损伤,可用3-0无创伤缝线缝合修补,术后按食管破裂原则处理,胃肠减压的时间以7天以上为宜。(3)胃壁肌层切开范围与胃食管反流:胃壁肌层切开范围以超过食管胃连接处0.5~1cm为宜[3],此长度能有效解除梗阻,异常反流不常见,过长易导致反流;另有学者[4]根据贲门部大体和显微结构研究,提出适当地切开食管下端括约肌,对抗反流机制破坏小,可减少术后胃食管反流的发生,没必要辅加抗反流手术。本组病人术中未行反流手术,术后亦未见明显的胃食管反流。(4)吞咽困难症状解除不完全:可能与术中肌层向两侧剥离范围不足及术后粘连有关,在X线屏幕监视下用食管气囊扩张器可很好地解决此问题,本组病人有1例病人术后吞咽困难症状解除不完全,经食管气囊扩张一次而愈。

    电视胸腔镜手术目前已较普遍应用于胸外科临床,胸腔镜辅助小切口的应用也显得越来越重要,我们在不影响病人治疗目的和效果的前提下,以减少手术创伤和并发症为基础,根据自身条件采用电视胸腔镜辅助小切口完成16例Heller手术,效果良好,值得在基层医院或刚开展胸腔镜手术的医院推广使用。

    [参考文献]

    1  黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社,1995,254.

    2  Pellegrini C,Wetter LA,Patti M,et al.Thoracoscopic esophagomyotomy.Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia.Ann Surg,1992,216(3):291-299.

    3  刘伦旭.电视胸腔镜在食管疾病诊断与治疗中的应用.中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(3):219-220.

    4  李仲荣,余亚雄.贲门肌层解剖及在Heller术中的临床意义探讨.中国临床解剖学杂志,1996,14(2):129-131.

    作者单位: 264100 山东烟台,牟平人民医院外二科

   (编辑:江  宇)

作者: 杨洪顶,宋淑敏,宋协瑶 2006-8-29
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