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［摘要］ 目的 探讨锁骨骨折的治疗方法。方法 临床治疗80例，均采用重建钢板内固定，其中辅以粗丝线或细钢丝内捆扎固定16例，取自体髂骨植骨15例。结果 随访6～36个月，平均12.6个月，术后X线片检查显示骨折均为解剖复位，合并有肩锁关节脱位者均已复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合。术后12～27天，肩关节活动基本正常。结论 重建钢板内固定锁骨骨折，操作简单、固定牢靠，可以早期活动肩关节，肩关节功能恢复快，治疗效果满意。
［关键词］ 重建钢板；内固定；锁骨骨折
锁骨骨折是常见骨折之一，占全身骨折的6%左右，治疗方法有多种［1］。我院骨科从1998年1月～2005年8月共收治锁骨骨折178例，其中有80例行骨折切开复位、重建钢板内固定手术治疗，经临床观察，效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男54例，女26例，年龄7～62岁，平均34.7岁。新鲜骨折69例，陈旧性骨折10例，骨折不愈合1例。闭合性骨折79例，开放性骨折1例。横行骨折25例，斜行骨折16例，粉碎性骨折39例。中内1/3处骨折2例，中1/3处骨折12例，中外1/3处骨折58例，远端骨折8例。不合并肩锁关节脱位77例，合并肩锁关节脱位3例。
1.2 手术方法 术前1～2 h内使用抗生素，采用颈丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，垫高患肩，头偏向健侧，术区消毒、铺巾，于锁骨上缘做横弧形切口，长4～9 cm，切开皮肤和皮下组织，显示骨折断端，尽量少剥离骨膜组织。为横行或斜行骨折直接行骨折复位；若为粉碎性骨折应先将骨折碎片整复，并用粗丝线或细钢丝捆扎固定于骨折近端或远端，再行骨折复位。锁骨远端骨折使用小“T”型钢板，予以塑型后横臂贴附于锁骨远端，纵臂贴附于锁骨近端上方，再拧入螺丝钉做内固定，合并有肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂，应使用点式复位钳辅以临时固定，并配合使用拉力螺钉从锁骨上方拧入喙突中行拉力固定，有肩锁、喙锁韧带断裂的应同时予以修复。其余部位骨折均用直形或“S”形钢板，塑型后贴附于锁骨上方。陈旧性骨折和骨折不愈合病例均植入自体髂骨，粉碎性骨折中4例植入自体髂骨。骨折碎片较多且较长者辅以粗丝线或细钢丝捆扎固定16例。开放性骨折1例，术中使用3%过氧化氢和生理盐水冲洗术区，术后使用抗生素7天，其余病例术后使用抗生素3～4天。有肩锁关节脱位和肩锁、喙锁韧带断裂病例，术后颈腕吊带保护患肢，7天后行肩关节功能训练，6周行旋转动作；其余病例术后1天开始行肩关节功能训练。
2 结果
本组80例均随访6～36个月，平均12.6个月，无一例锁骨下神经、血管和胸膜损伤，手术切口均为甲级愈合，术后X线片检查显示骨折均为解剖复位，合并有肩锁关节脱位者均已复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部无畸形、疼痛和肩关节功能障碍。有7例病人自觉有术区轻度异物不适感，但不影响日常生活。骨折愈合后已有47例行内固定取出，二次手术操作简单，无一例内固定取出困难和发生术中损伤锁骨下血管、神经、胸膜，内固定取出后无一例再发骨折。
3 讨论
3.1 锁骨骨折治疗方法选择 锁骨骨折治疗有闭合手法复位后“8”字绷带固定法，“8”字石膏绷带固定法、双布带圈固定法、肩背吊带固定法等多种外固定法；也有骨折切开复位后克氏针固定法、张力带固定法、记忆合金固定法等多种方法［1，2］。但因外固定不牢固，易松动，骨折端由于肌肉、韧带和上肢重力作用以及病人不能较长期配合外固定，骨折往往是复位容易，固定困难，反复予以闭合复位，病人对于治疗容易失去信心，骨折断端由于外固定失败导致移动度较大而不利于骨折愈合，延长愈合时间，甚至骨折不愈合。外固定也不利于病人早期自理生活和参与社会活动，护理和观察不当可能出现局部皮肤皮疹、压疮，甚至压迫腋下血管、神经致严重后果。克氏针内固定缺点为：无骨折端加压作用，不易于控制骨折端旋转活动，可能向体内或体外滑动。张力带固定锁骨远端粉碎性骨折时易出现固定不够牢固，记忆合金由于价格相对较贵，病人经济负担加重。我们认为锁骨骨折适宜内固定为动力加压钢板、重建钢板、1/3管型钢板［3］、锁骨钩钢板（主用于锁骨远端骨折伴有肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂）［4］等。重建钢板可塑性较好，能够满意贴附于锁骨上方，术后操作简单，术后内固定可靠，无内固定松动、变形、断裂，也无骨折不愈合，可以早期行肩关节功能训练，利于病人参与社会活动，易被病人接受，并且适用于绝大多数骨折，易于操作，疗效确切。我们认为重建钢板适应证为［2，3］：（1）病人不能配合较长时间外固定；（2）骨折移位明显，其较为锐利骨折片可能损伤锁骨下血管、神经、胸膜；（3）骨折复位不好，畸形愈合后可能影响人体外观或已为畸形愈合，影响人体外观；（4）陈旧性骨折；（5）骨折不愈合；（6）骨折伴有锁骨下血管、神经、胸膜损伤；（7）开放性骨折；（8）锁骨骨髓炎需清除死骨、植骨。
3.2 体会 （1）术中应尽量少剥离骨膜，以利于骨折愈合；（2）术中小心操作，以避免损伤锁骨下血管、神经、胸膜；（3）钢板应塑型满意和锁骨上方贴附紧密，以期能达到坚强内固定，减少对皮肤推挤，有利于病人舒适和外观无畸形；（4）螺丝钉穿过对侧皮质长度不长于螺钉钝圆锥形尖部，过长则有损伤锁骨下血管、神经、胸膜的风险；（5）合并有肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂的应辅以拉力螺钉从锁骨向下穿入喙突固定，并修补所断裂的韧带；（6）对于陈旧性骨折、骨折不愈合、各种原因所致骨缺损应一期植骨。
［参考文献］
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2004，405-409.
2 陈孝平，石应康，段德生.外科学.北京：人民卫生出版社，2002，948-949.
3 胡军，王朝武，郑满红，等.1/3管型钢板内固定治疗锁骨骨折.实用骨科杂志，2005，2：59.
4 邓建龙，刘好源.AO锁骨钩钢板临床应用.临床骨科杂志，2003，6：264-265.
作者单位： 611230 四川崇州，崇州市人民医院骨科
(编辑：杨 熠)