重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复20例

　　［摘要］  目的  探讨重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复术式。方法  采用近段尿道口基底蒂皮瓣翻转覆盖与保留的部分尿道板吻合成管加纵行带蒂岛状包皮瓣卷管成形尿道吻合即改良Onlay+Hodgson术式。20例重度长段尿道缺如尿道下裂伴阴茎弯曲者，尿道缺如以矫直阴茎后测量为8～12cm。成形尿道内留置多孔硅胶管支架引流尿液10天拔尿管排尿。结果  20例患者18例Ⅰ期成功修复正位排尿，外观满意，无臃肿扭转，1例尿瘘6个月后修补尿瘘痊愈，1例尿瘘孔小3个月后自愈；所有病例随访1年均无狭窄扭曲等并发症。结论  此方法修复重度长段尿道缺如尿道下裂，因该术式设计合理，保证成形尿道的蒂皮瓣具有良好的血供、效果确切、外观满意等优点，是一种较好的改良术式。

    ［关键词］  尿道下裂；带血管蒂皮瓣；尿道成形术

      Urethral agenesis and hypospadia by the first phase operation:A report of 20 cases

    ZOU Liwen，WU Xuezhen，LI Wei，et al.Department of Urology,The First People’s Hospital of Zhaotong,Zhaotong 657000,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the procedure of the first phase of repairing urethra crack by cutting deep and long into urethra.Methods  Adopted the method of joining overturning surgical flap of nearby urethral orifice base and the remaining urethral plate by anastomosis longitudinal preputial tubular flap urethroplasty that is ameliorative Onlay+Hodgson operation carry out on 20 patients who suffered from urethra crack with clubbed penises by cutting deep and long into urethra.The operations straighten penises length is between 8~12cm.A cellular silicegel tube support is implanted and kept in the forming urethra to help drainage.Ten days later,the catheter can be drown and the patients can excrete urine normally.Results  Eighteen of twenty cases succeeded in the first phase of repairing.The patients can excrete urine normally.The appearance of the urethra is satisfactory and no turnscent or crook happened.The other 2 patients,1 with urethra stoma recovered by reparing urinary fistula,the other with small urinary fistula was cured after 3 months.There were no any urethrostenosis or crook complicated.Conclusion  The operation is used to repair urethra crack by cutting deep and long into urethra.The design of the operation is practical.The operation guarantees the forming urethra lie vascular pedicle can supply blood normally and has a good and obvious effect as well as the appearance is satisfactory.In a word,the method is a rather good ameliorative operation method.

    ［Key words］  hypospadia;surgical flap;urethroplasty

    我院自2000年1月～2005年5月对收治的尿道长段缺如重度尿道下裂20例;采用自行设计改良的带蒂皮瓣Ⅰ期修复术。疗效确切,外观满意,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组20例,年龄1.5～21岁。以尿道口位置分类,阴茎根部型15例,阴囊型4例,会

    阴型1例,合并隐睾2例。20例病例均有不同程度的阴茎弯曲。

    1.2  治疗方法  12岁以下儿童采用全身麻醉，12岁以上采用硬膜外麻醉,显效后,阴茎头缝线牵引,于冠状沟处保留内板0.5cm环行切开包皮,沿Buck筋膜阴茎皮肤脱套,注意保护包皮、阴茎血管,勿损伤阴茎背侧海绵体神经血管。腹侧尿道板于冠状沟区切断,剔除两侧纤维条索,阴茎中下部近尿道口处尿道板尽量保留,以满足以下成形尿道,如仍有少许弯曲,可采用阴茎背侧海绵体白膜重叠缝合,矫直阴茎,阴茎矫直后,测量尿道口至阴茎头顶部距离,以确定各转位皮瓣长度。由尿道外口插入前段3～4cm内有侧孔的F10～14硅胶尿管进膀胱后固定。以尿道口基底部取U形皮瓣长约2～6cm,宽0.6～0.8cm；翻转后与保留相应长度的尿道板宽0.8cm的皮瓣两侧面6-0dexon可吸收线连续内翻侧侧吻合,包绕尿管。取包皮内外板纵向蒂皮瓣、阴茎背侧皮肤长约4～6cm宽1.5～1.8cm带蒂皮瓣。纽扣法于皮瓣蒂基底打孔翻转至腹侧,与近端成形尿道剪成的斜面6-0dexon可吸收线匙形内翻吻合外侧连续加固。纵行带蒂包皮瓣卷管；连续内翻双层缝合，包绕多孔硅胶尿管。阴茎头打孔将成形尿道远端拖出与阴茎头吻合；成形尿道间断缝合固定于阴茎海绵体白膜上,吻合面处用Buck筋膜间断缝合加盖,游离睾丸下降固定于阴囊肉膜内,阴囊成形。裁剪阴茎皮肤缝合成形阴茎,将阴茎头缝合牵引线结扎固定硅胶尿管于标志线处；网孔纱布湿润抗生素(庆大霉素、丁胺卡那霉素)后加压包扎固定阴茎,外裹纱布,使阴茎保持直立位；术后口服镇静剂，10岁以上儿童加用己烯雌酚，静脉应用抗生素1周,10天时拔出硅胶尿管,自行排尿。

    2  结果

    20例中18例Ⅰ期成功成形修复,2例吻合口瘘，其中1例瘘口严重,吻合口部分裂开行Ⅱ期尿瘘修复后成功。1例瘘口3个月后自行愈合。全部成功修复病例随访1年；外形满意,直立正位排尿,无尿道狭窄,无弯曲扭转,Ⅰ期成功率90%。

    3  讨论

    尿道下裂修复手术术式多达300余种,随着外科技术的发展,目前带血管蒂皮瓣修复手术方式被广泛应用,带蒂皮瓣具有血供好,易成活,远期不会痉挛致狭窄的优点［1，2］。对修复长段重度尿道缺如我们采用自行设计改良的Onlay+Hodgson术式。在阴茎头冠状沟下环切皮肤后，切除阴茎前1/3部分尿道板及两侧纤维条索后，大多数均能矫直阴茎腹弯曲Baskin等认为多数尿道下裂患者尿道板并非引起尿道腹弯的原因多数患者只要彻底切除阴茎腹侧纤维束带，即可保留尿道板。少部分联合背侧海绵体重叠缝合均满意矫直阴茎［3，4］。

    尿道口基底翻瓣覆盖部分存留尿道板+纵行带蒂岛状包皮瓣成形术,设计理论来源于：(1)基底翻瓣皮肤良好的连续,皮瓣宽0.6～0.8cm,良好血供,不易坏死。包括部分阴囊纵隔皮瓣，避免过长过宽过多转移单一组织。成形将来不易长毛,挛缩狭窄等。(2)保留的部分尿道板组织结构是尿道黏膜符合尿道成形生理要求,组织学特点富含胶原蛋白、平滑肌、血管及神经，为尿道海绵体残端延续，尿道板是一个天然可靠的固定尿道平台，保留尿道板成为成形尿道后壁，血液循环良好，降低狭窄，保持尿道连续性［4］。吻合口位于两侧缘可用Back筋膜覆盖与皮肤吻合口错开，各个带血管蒂皮瓣均有独立血供。联合来源于Hodgson+Duckett改良的Chen纵行带蒂岛状包皮瓣使得每段成形尿道不致过长扭曲挛缩，造成血供差，减少过量使用阴茎背侧皮肤，致成形阴茎时皮肤组织缺少，Chen瓣修复一般为3～5cm，Chen纵瓣具有：（1）成形尿道以外板为主纵裁；（2）具有更好的血运蒂部不扭转，蒂部更宽阔；（3）成形尿道的缝合缘与海绵体腹侧紧贴、易成活、瘘尿率低［5］。

    使用多孔硅胶尿管，不做尿液近侧转流，70％的北美小儿泌尿外科医师支持用多孔硅胶管引流尿液，不必做近侧转流，Arda(2001)比较了尿道内短支架管与多孔硅胶管置入膀胱的效果，发现后者并发症发生率较前者低,多孔硅胶尿管足以引流膀胱尿液及后尿道分泌物［5］。采用此改良术式行重度长段尿道缺如尿道下裂Ⅰ期修复并发症少效果满意。

    ［参考文献］

    1  吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004,505-506.

    2  李龙江,毛林云,梁木林,等.弧形带蒂阴茎皮肤联合皮瓣Ⅰ期治疗重度尿道下裂.临床泌尿外科杂志,2003,7:418-419.

    3  Baskin LS,Duckett JW,Ueoka K,et al.Changing concepts of hypospadias,curvature lead to more onlay island flay procedures.J Urol,1994,151:191-196.

    4  Snodgrass W,Patterson K,Plaire C,et al.Histology of the urethral plate:implications for hypospadias repair.Pediatrics,1999,1043:846-847.

    5  Chen S,Wang G,Wang M.Modified longitudinal preputial island flap urethroplasty for repair of hypospadias:results in 60 patiens.J Urol,1993,149:814.

    作者单位： 657000 云南昭通，昭通市第一人民医院泌尿外科

  （编辑：宋  晓）