保肝药物在门静脉高压症犬与正常犬肝血药浓度差异及其临床意义

　　［摘要］  目的  探讨保肝药物在门静脉高压症犬和正常犬的肝血药浓度的差异，揭示门静脉高压条件下常规保肝治疗效果不佳的部分原因，并提出相应的改进方法。方法  本地健康犬10只采取自身对照的方法，对比门静脉高压模型前后外周静脉及肝动脉给药外周血药浓度及肝血药浓度的差异，计算药－时曲线下面积（areaunder curve,AUC）。结果  对于正常犬经外周静脉给药，其外周血药浓度与肝血药浓度基本一致；经外周静脉（头静脉）给药正常犬的肝血AUC是门静脉高压犬的2.78倍；门静脉高压犬经肝动脉给药其肝血AUC是经头静脉给药的3.76倍。结论  门静脉高压症条件下，通过外周静脉常规剂量治疗不能持续有效地达到肝血药治疗浓度，经肝动脉给药是一条可行的给药途径。

    ［关键词］  门静脉高压；动物模型；犬

     Difference of medicine consistency of blood in liver between the portal hypertension and normal canines and clinical value

    WU Xuegang,JIA Hongsheng.Xi’an Electric Power Central Hospital,Xi’an 710032,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the difference of protective liver medicine’s consistency in liver between the portal hypertension (PH) and normal canines,and demonstrate the reasons that the curative effect of difference of protective liver medicine isn’t well under the situation of portal hypertension.Methods  To contrast the medicine consistency of blood in liver injected by vein of head and hepatic artery before and after PH canines model and calculate the areaunder curve.Results  The medicine consistency of blood in liver as same as in vein injected by head vein.It is 2.78 times that the medicine consistency of blood in liver of normal canine injected by vein of head contrast with the PH canine,while it is 3.76 times that the medicine consistency of blood in liver of PH canine injected by hepatic artery contrast with the head vein.Conclusion  Under the situation of PHT,to provide routine medicine by peripheral vein can’t make the medicine consistency of blood in liver reach the effective dosage,but the medicine injected by hepatic artery is a hopeful way.

    ［Key words］  portal hypertension;disease model;canine

    在我国门静脉高压症（PH）病人中90％是由于肝脏疾病引起，其中肝硬化最为常见［1］。引起肝硬化的原因很多，病因治疗必不可少，各种保肝药物的治疗也是重要的环节。但是临床中经常可以发现很多保肝药物对于急性肝损伤有很好的辅助疗效，但对PH患者的保肝治疗并未有预期效果。本研究选用了临床常用效果较好的保肝药物还原型谷胱甘肽［2］通过PH动物疾病模型对上述现象做了初步探讨，旨在揭示其中部分原因。

    1  材料与方法

    1.1  实验动物及分组  西安地区健康杂种犬10只（由西安交通大学实验动物中心提供），体重（17.38±2.12）kg，实验前肝脏活检无病变，AST、ALT、白蛋白、球蛋白均正常。采取自身对照分组，造模前均为正常犬组，造模后为PH犬组。

    1.2  试剂  还原型谷胱甘肽（GSH）由重庆药友制药有限公司友情提供。谷胱甘肽检测试剂盒购自南京建成生物有限公司。

    1.3  麻醉及造模方法  动物术前晚禁食。2.5％硫喷妥钠1ml/kg静脉注射麻醉，上肢建立静脉通道。犬开腹后，先不进行任何操作。其中5条犬经外周静脉（头静脉）推注GSH 30mg/kg＋0.9％生理盐水共20ml，20min推完。以推完瞬间计为0时刻，每隔10min分别从肝脏左前叶和胃网膜静脉抽血1ml肝素抗凝管保存，以1h为限，各为7次。另外5条犬，经胃网膜右动脉肝动脉置泵后，经泵推注GSH 30mg/kg+0.9%生理盐水共20ml，20min推完。同样以上述方法采取血样。上述操作完成后，采用缩窄门静脉主干1/2加丝线慢性栓塞法制备肝前性门静脉高压模型［3］，并于肠系膜上静脉分支插管至门静脉以腋中线为“0”点，测量门静脉压力。造模3周后待模型成功后，再次测量门静脉压力并按上述方法分别测量PH犬经外周静脉及肝动脉给药的肝血药浓度。

    1.4  观察指标及方法  （1）PH模型门静脉压力（portal vein pressure,PVP）及一般情况；（2）正常犬经头静脉给药肝脏GSH的血药浓度和外周血药浓度变化，采用紫外线分光光度法测定给药后不同时刻肝脏及外周血中GSH的浓度变化绘制药－时（简称CT曲线）曲线，计算曲线下面积(areaunder curve，AUC)；（3）PH犬经头静脉及肝动脉给药肝脏GSH的血药浓度变化，同样绘制CT曲线，计算曲线下面积。

    1.5  统计学方法  计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用SPSS10.0进行统计分析，组间比较采用t检验。

    2  结果

    2.1  门静脉高压模型PVP及一般情况  实验犬术前PVP为（1.33±0.28）kPa，术后3周为（2.83±0.66）kPa，有极其显著的差异（P<0.01）。制备门静脉高压模型后犬的精神、饮食、活动均较术前有所减低，体重平均下降1.2kg。出现呕吐有4只，腹泻5只，黑便3只，少量腹水7只。术前均无腹壁静脉曲张，术后2周开始出现2～4条，直径0.3～0.6cm,出现率100%。

    2.2  正常犬经头静脉给药外周血药浓度和肝血药浓度的变化  正常犬经头静脉给药后其外周血与肝血的血药浓度的变化趋势基本一致，其血药峰值浓度相差不大，60min血药浓度基本相等，AUC的比值1.12∶1(P>0.05)。其血药浓度变化情况及CT曲线分别见图1和表1。

    2.3  正常犬与PH犬经头静脉注射GSH的肝血药浓度变化  正常犬经头静脉给药后，随即出现峰值，其后出现缓慢下降，与PH犬变化规律基本相似但其峰值血药浓度及60min时血药浓度分别是PH犬的1.98倍和7.17倍，AUC曲线下面积的比值为2.78∶1（P<0.05）［AUC曲线下面积计算方法采用辛卜生(Simpson)公式法［4］］，并且只有前10min PH犬的肝血浓度曲线与正常犬重叠。其血药浓度变化情况及CT曲线分别见图2和表2。 图1  正常犬经头静脉注射GSH的肝血药浓度和外周血药浓度的CT曲线表1  正常犬经头静脉给药外周血药浓度和 肝血药浓度 注：与外周血GSH血药浓度相比，*P>0.05图2  正常犬与PH犬经头静脉注射GSH的肝血药浓度的CT曲线表2  正常犬与PH犬经头静脉注射GSH的肝血药 浓度变化注：与正常犬比较，△P<0.05

    2.4  PH犬经头静脉及肝动脉注射GSH的肝血药浓度变化  PH犬经肝动脉给药其肝血药浓度峰值出现与头静脉给药相似，其峰值血药浓度和60min血药浓度分别是经头静脉给药的2.21倍和11.87倍，AUC的比值为3.76∶1(P<0.05)。其血药浓度变化情况及CT曲线分别见图3和表3。图3  PH犬经头静脉及肝动脉注射GSH的肝血药浓度CT曲线表3  PH犬经头静脉及肝动脉注射GSH的肝血药浓度变化 注：与头静脉注射GSH的肝血药浓度相比，*P<0.05

　　3  讨论

    在肝硬化门静脉高压时，存在内脏高血流动力学状态，这是由于内脏小血管阻力下降，内脏小动脉扩张，经内脏动脉流入门静脉系统的血流量(portal venous inflow,PVI)增加的结果。但是由于门静脉的阻力增加，大量的侧支分流，门静脉入肝血流一定是减少的，肝动脉血流代偿增加以弥补一定的入肝血流减少。除外慢性肝病病因难以彻底祛除使保肝治疗效果较差这一原因，上述血流动力学的改变，使很多保肝药物经口服或静脉注射后不能有效地到达肝脏保持一定的药物浓度，而药物的药理效应强度与其在作用部位的浓度密切相关［5］，因此治疗效果就不尽如人意。

    本实验中正常犬经头静脉给药后，分别测量肝血药浓度和外周血药浓度。发现它们的差距不大，AUC也基本相等，说明正常犬由于肝脏的血流动力学正常，肝脏灌注良好，药物很快就可以达到与外周血相同的血药浓度。同样经头静脉给药正常犬和PH犬的肝脏血药浓度AUC面积之差达2.78倍，可以说明保肝药物对急性肝损伤效果较好而对PH患者较差的部分原因。急性肝损伤的患者只有短暂的门静脉压力升高，其血流动力学基本正常，因此可以保证门静脉入肝血流，通过肝动脉和门静脉的灌注使肝血药浓度达到有效浓度和剂量。PH患者由于血流动力学的异常改变，门静脉入肝血流大量减少，虽然经肝动脉的代偿可以增加部分肝脏血流量，但总的入肝血流仍是减少的，加之部分药物经侧支循环再次进入体循环，这样也就增加了药物在其他组织器官的分布和经肾脏排泄的机会，加速了药物的代谢，这样很难达到和维持有效的肝血药浓度。临床为提高疗效可以采取增大药物剂量的方法，但是具体将药量提高多少、周期增加多长都很难把握。另外增大药物剂量所带来的毒副作用也是很难避免的。考虑到肝硬化门静脉高压症时肝动脉血流量代偿增加这一现象，本研究采用经胃网膜右动脉向肝动脉置泵这一方法在不影响肝动脉血供的前提下通过该途径给药取得了良好的效果。PH犬经肝动脉给药与经头静脉给药肝脏血药浓度AUC面积达3.76倍之差，也验证了上述观点。当然由于各种药物的代谢途径、半衰期、作用机制都不尽相同，因此本研究通过还原型谷胱甘肽这一种保肝药物取得的资料还带有一定片面性，对于不同的药物都应该通过实验来计算最佳的给药剂量，才能安全可靠的用于临床治疗。

    本研究表明，对于肝硬化门静脉高压患者通过肝动脉途径给药是一个可以提高疗效、减小药物毒副作用、安全可靠、有希望的治疗方法。

    ［参考文献］

    1  黄莚庭.门静脉高压症外科学.北京:人民卫生出版社,2002,22-23

    2  程书权，梁扩寰.保肝药物的临床应用进展.现代诊断与治疗,2000,5:158-160.

    3  李宗芳，刘效恭，王英，等.缩窄门静脉主干1/2加丝线慢性栓塞制备犬门脉高压症模型.中华实验外科杂志,1997,14:314-315.

    4  刘云姝,李维丽,郑如宏.药-时曲线下面积的数值计算方法.中国药学杂志,1999,34(10):35-36.

    5  Gatta A,Sacerdotic D,Bolognesi M,et al.Portal hypertension:state of the art.Ital J gastroenterol Hepatol,1999,31:326-345.

    6  孙瑞元.定量药理学.北京:人民卫生出版社,1987,156-157.

 
    *基金项目：陕西省科技发展计划项目基金资助（编号：2000K14G13）

    作者单位： 710032 陕西西安，西安电力中心医院（△通讯作者）

　　 (编辑：萧  凝)