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闭合性的胸部损伤可致心包填塞，现将收治2例心包堵塞患者资料分析如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，56岁，因被火车乘客丢下的啤酒瓶击伤胸前部，感胸痛、胸闷、乏力18h步行入院。患者于入院前1天行走在铁路边，被正在行驶的火车上乘客丢下的啤酒瓶击伤前胸部。当时仅感局部疼痛，未做任何检查治疗回家。回家后遂感胸闷，气促，乏力，故于伤后第2天来院就诊。门诊经胸部X照片检查示：心影增大。其他未见异常。疑血心包收入院。入院查体：神志清，查体合作，自动体位，脉搏100次/min，血压90/65mmHg，呼吸20次/min，颈静脉无怒张，胸前区胸骨中段皮肤软组织可见4cm×4cm大小伤痕，局部压痛，心率100次/min，心音低钝，无杂音，双肺呼吸音清晰。入院诊断：胸前部皮肤软组织挫伤；血心包；心包填塞？经行心包穿刺检查，抽出不凝血液。于伤后20h经左前外侧第5肋间切口剖胸。手术所见：胸膜心包撕裂出血，心包内积血450ml，心肌未见异常。清除积血，创面予以缝合止血，心包内置管引流。住院12天痊愈出院。最后诊断：闭合性胸膜心包撕裂出血；血心包；胸前区皮肤软组织挫伤。
例2，患者，男，46岁。因从2m高处坠落伤，感胸痛、胸闷、气短、乏力2h入院。患者在家中搬物时不慎从约2m高处坠落摔伤，伤后感胸前区疼痛，随即去附近医院就诊。经胸部CT检查：心肺均未见异常。因自感胸痛难忍，转来我院住院。入院体查：脉搏100次/min，血压90/60mmHg，呼吸20次/min。神志清，查体合作，急性痛苦面容，颈静脉不充盈，胸前区胸骨中段偏右皮肤软组织可见5cm×6cm伤痕，局部肿胀，右第5肋软骨可触及骨擦感，心率100次/min，心音可，律齐，无杂音。双肺呼吸音清晰。入院诊断：胸前部皮肤软组织挫伤；第5肋软骨骨折；心包填塞待查。经补液、止血、镇痛对症治疗处理，患者血压（100～110)/（60～70)mmHg，阅外院CT片，心包腔内少量积液可疑。故申请我院CT复查，报告为：血心包，心包填塞。行CT检查时，患者突然烦躁不安，面色苍白，大汗淋漓，脉搏不清，呼吸微弱，被迫在床旁行急诊剖胸术。手术切口经左前第5肋间切口进胸，见心包高度膨胀，心包完整，切开心包，涌出大量鲜血，心跳5～6次/min，上腔静脉有一破口约2～3cm。速将破口缝合，行心脏挤压，快速输血，最终因大出血，心跳骤停，抢救无效死亡。最后诊断：创伤性心包内上腔静脉破裂大出血；血心包；心包填塞；右第5肋软骨骨折；胸前部皮肤软组织挫伤。
2 讨论
创伤性闭合性胸前部损伤可致胸骨、肋骨、肋软骨、心包、心肌、心包内血管及心内结构损伤。临床上对于胸前局部软组织挫伤，骨折诊断并不难。而对于胸内损伤，由于钝性暴力损伤力大小不同、作用的方向不同、组织受损伤程度不同等差异，心包腔容纳50～300ml血液，可不出现明显心包填塞症状［1］。因此患者伤后早期血心包、心包填塞临床表现及体征不典型。本组2例均为胸前区闭合性损伤，血心包、心包填塞均为迟发型。例1为单纯的心包伤，心包伤可分为胸膜—心包撕裂伤和膈—心包撕裂伤两类。胸前、后被钝性暴力撞击均可引起心包，左或右胸膜—心包撕裂；而膈—心包撕裂伤常与膈肌破裂共存［2］。该患者胸膜—心包撕裂伤因破口小、出血量少、心包填塞进程缓慢，因此伤后20h手术治疗仍获救治。例2为心包内上腔静脉破裂伤，上腔静脉损伤后死亡率高达40%［2］。该患者上腔静脉损伤裂口为2～3cm，但伤后早期CT检查，未见明显心影扩大、积液及其他异常改变。这可能为血管壁受损后当时并未破裂；或损伤破裂口暂时被血栓堵塞所致。损伤后4h突然破裂大出血，可能为破口处血栓脱落，或再次做CT时搬运患者以及患者本身用力移动等因素有关。因上腔静脉损伤破口大，出血量大，心包填塞进展迅速，随即心跳骤停。而临床剖胸手术切口为左前外侧切口（患者为右第5肋软骨骨折)心包内上腔静脉暴露不佳，床旁开胸某些抢救条件受限等不足，终因大出血、心跳骤停、抢救无效死亡。因此充分加强对创伤性闭合性心包，心血管损伤的认识，提高有可能发生迟发性血心包，心包压塞的警惕性。早期诊断，不失时机的决策手术，首选正中切口，或根据伤侧选择左或右前外侧切口，是提高手术抢救成功率的关键。
［参考文献］
1 杨春明.现代急诊外科学.北京：人民军医出版社，2001，470-473.
2 黎介寿，吴孟超.心血管外科卷.北京：人民军医出版社，1995，175-185.
作者单位： 412000 湖南株洲，株洲市一医院胸心外科
(编辑：萧 凝)