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［摘要］ 总结了1例感染性心内膜炎、室间隔膜部瘤破裂行前正中开胸体外循环下主动脉瓣置换术、室间隔膜部瘤破裂修补术后的护理体会及术后健康教育。包括术后的各项检测指标以及体外循环术后并发症的监护，同时做好疼痛护理和心理护理，重视出院指导。由于体外循环的特殊性，加之手术创伤较大，手术后的护理直接关系到手术的成败。患者术后经过精心护理，恢复良好，康复出院。
［关键词］ 感染性心内膜炎；室间隔膜部瘤破裂；术后护理
2006年2月28日，我院心胸外科成功完成了1例感染性心内膜炎、室间隔膜部瘤破裂患者行前正中开胸体外循环下主动脉瓣置换术、室间隔膜部瘤破裂修补术。由于体外循环的特殊性，加之手术创伤较大，手术后的护理直接关系到手术的成败。该例患者术后经过精心护理，恢复顺利，康复出院。现将该例患者术后的护理体会总结如下。
1 病例介绍
患者，男，42岁，体重74 kg，身高164 cm。患者于2个月前自觉感冒后出现咳嗽，伴轻度盗汗、乏力，伴有食欲下降；入院前4天出现发热，伴有咳嗽、咳白痰，偶有痰中带血、喘憋，行走约10 m憋气明显，伴有出汗，夜间不能平卧，取坐位休息。入院查体：T 37℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 140/75 mmHg，呼吸急促，面色蜡黄，眼睑膜苍白，手指末端苍白，左侧第五肋有压痛，双肺呼吸音粗，闻及少量干湿啰音，心界向左扩大，心脏彩超提示：静息状态下左室舒张功能减低。血常规：WBC 5.7×109/L，GR 0.777%，RBC 3.88×1012/L，Hb 109 g/L，红细胞压积34.4%，红细胞平均体积88.7fl，平均红细胞量28.1pg。胸片、肺CT提示：肺水肿，双侧胸腔积液。动脉血气提示血氧分压及二氧化碳分压均偏低，心律齐，心功能Ⅲ级，肺动脉第二音亢进，胸骨左缘三、四肋间可闻及连续性杂音。肝颈动脉回流征阳性，经皮血氧饱和度95%～99%。经充分的术前准备，于2006年2月28日在全麻下前正中开胸体外循环下行主动脉瓣置换术、室间隔膜部瘤破裂修补术。术中麻醉时间共用7h 15 min，手术时间共用6 h 23 min，异体输血600 ml，自体输血1000 ml。术后经过精心护理，康复出院。
2 术后护理
2.1 循环系统的监护与护理
2.1.1 血压及心率的观察 血压是衡量血液循环的主要指标之一，是心血管术后监测循环功能的重要指标［1］。病人术后采取桡动脉内插管直接测压和袖带间接测压，本例病人回到ICU时体温较低，末梢血管收缩，过几个小时后体温恢复正常，血容量相对不足，遵医嘱适当给予补血、补液，以保持血压稳定。患者术前血压偏低，术后血压维持在90/60 mmHg，平均压在66 mmHg。
2.1.2 皮肤末梢的观察与护理 通过对皮肤末梢的观察，可以了解循环状态。由于体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血补液较多，本例患者回到ICU后有轻度水肿，特别是球结膜水肿。随病情的好转、尿量的增加，水肿于1天左右消退。由于体外循环直视心内手术时间较长，患者仰卧时间较长，应定时翻身，更换体位，按摩受压部位。保持床单位平整、干燥、洁净、无碎屑。
2.1.3 中心静脉压(CVP)的监测与护理 中心静脉压(CVP)测定是经颈内静脉将导管插入上腔静脉或右心房，测量中心静脉的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。每次测压前均需测定零点，并在病人安静5～10 min后再测量。
2.1.4 胸腔引流液的监测与护理 病人回ICU后第1 h内引流液较多，以后慢慢减少。定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块，并计算累积量，渗出液较多时及时补充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。病人清醒后抬高床头15°，循环稳定后取半卧位，以利于呼吸及引流。
2.2 呼吸系统的监护与护理
2.2.1 呼吸机的使用 病人术后早期，由于术中肌松药尚未完全代谢，呼吸肌无力；因麻醉药的作用，病人尚未清醒，自主呼吸比较弱，以呼吸机维持呼吸，保证了患者的气体交换。病人回ICU后常规呼吸机辅助方式：间歇正压通气，氧浓度：60%，潮气量：500 ml，呼吸次数：14次/min。术后遵医嘱查血气后再适当地调整呼吸机各项指标。
2.2.2 呼吸机的撤离 停用呼吸机需逐渐过渡，从IPPV-SIMV-CPAP。该患者停机时未见呼吸增快，心率加速，未有血气分析异常，当呼吸机频率减至6次/min后30 min，各项指标符合拔管指征时，充分吸痰后拔除气管插管。拔除气管插管后1 h可以做肺部护理，给予空气压缩雾化吸入，拍背咳痰，鼓励患者自己咳嗽，咳嗽时教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予帮助，防止用力过度而产生疼痛，切口疼痛不敢咳嗽的患者，适量的给予镇痛药。
2.3 中枢神经系统的监护与护理 患者返回ICU麻醉未清醒时，每小时1次观察双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否正常以及意识恢复情况。待患者清醒后观察有无口角歪斜，对比两侧肢体肌力是否对称，以及时发现中枢神经系统病变并进一步鉴别脑出血或脑栓塞。同时，手术中搬动患者和术中的牵拉、操作均可使细菌赘生物脱落引起栓塞，也以中枢系统多见［1］。所以，体外循环直视心内手术后，中枢神经系统的严密监护与恰当处理关系重大，应高度重视［2］。
2.4 泌尿系统的监护与护理 术后每30～60 min观察记录尿量一次，并计算累积尿量。尿量少时，应及时通知医生，限制钾离子的补充，预防高血钾。由于该病人体外循环转机时间较长，病人术后尿量减少且中心静脉压增高，应用利尿剂后尿量也未见增多，应限制水的摄入量。
2.5 消化系统的监护与护理 该病人术后常规留置胃管并持续低负压吸引，为防止应激性溃疡，遵医嘱给予西咪替丁治疗，并询问病人是否有胃胀等不适，如有不适，及时通知医生并给予相应的处理。
2.6 疼痛的护理 本例为开胸手术，手术创伤大，如镇痛效果不佳，患者不能进行有效的咳嗽、咳痰，增加了肺部感染的几率。我们多与患者沟通，使其保持乐观积极的情绪，分散其注意力，提高对疼痛的耐受性，同时应用镇痛泵，患者不能耐受时遵医嘱给予度冷丁50 mg静脉注射。本例术后镇痛效果良好，患者咳嗽、咳痰良好，为术后顺利康复打下良好的基础。
2.7 心理护理 该例患者术后住监护病房，由于环境改变及家人隔离，产生紧张、恐惧、焦虑不安、抑郁等心理反应，我们在护理工作中及时与患者沟通，鼓励患者描述自己的情绪，耐心倾听患者的主诉，理解患者的心理感受，并调整周围的环境，通过让患者听音乐，读报纸，给予心理指导，调节患者的情绪，增强其战胜疾病的信心，争取早日康复。
3 出院指导
3.1 一般宣教 术后早期是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质、稳定各系统和器官平衡的重要阶段。原则上病人应充分休息和静养。可适当室内和室外活动，但要量力而行，以不引起心慌气促为度；预防感冒及肺部感染。同时要保证充足的睡眠，防止过度劳累。出院后，一般不限制饮食，饮食注意多样化、少量多餐，进食易消化的食物，保证蛋白质、维生素摄入。但不要长期单调食用某一种含维生素K量多的蔬菜，当然也不必改变吃一定蔬菜的习惯。心脏机械瓣膜置换术后病人存在不同程度的心理压力，指导患者出院后要保持精神愉快，心情舒畅，生活乐观，尽量消除来自生理心理的压力，正确认识对待抗凝治疗，有利于病情的稳定和康复。生活要规律，早起早睡，不要过度劳累，避免酗酒与吸烟。
3.2 专科指导
3.2.1 病情观察指导 指导患者遇有下述情况应尽快就医复查：身体任何部位有感染；不明原因的发热、呕吐、腹泻；有明显心慌气短，并出现水肿；咳泡沫血痰；有皮下出血、血尿、鼻血及牙龈出血、大便带血或暗黑柏油状等出血倾向；巩膜及周身皮肤出现黄染；发生新的心律不齐；突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生；严重摔伤或遭受严重创伤；某部位疼痛、红肿不适或任何其他不正常症状或体征［3］。
3.2.2 用药指导 抗凝治疗将伴随心脏机械瓣膜置换术后患者的终生，而抗凝治疗的不足或过量都会引出严重的并发症。因此要坚持按时按量服用抗凝药物的重要性及必要性告诉患者及家属，不能擅自更改抗凝药的剂量［5］。同时告知患者及家属增加抗凝作用的药物，如维生素K1、雌激素等，必须在医生指导下服用上述药物，尽量避免盲目服用活血化瘀类中药，教会患者自我检测出血征象，如有不适，及时来监测PT值，以免抗凝过量引起的出血及抗凝不足引起血栓形成［4］。
3.2.3 复查指导 行瓣膜置换术的患者术后可因菌血症引起感染性心内膜炎，因此患者出院后除遵医嘱继续服用强心利尿剂和终身服用抗凝剂外还需注意：防寒保暖，居室定时通风，防止感冒；在接受如拔牙、扁桃体摘除术、上消化道内镜检查活检术、泌尿生殖系统手术操作等有创治疗和检查时应预防性使用抗生素；在皮肤受损、外伤后应及时清创，保持创面清洁［5］。
［参考文献］
1 徐宏耀，吴信.心脏外科监护.北京：人民军医出版社，2001，11.
2 Mueller XM,Tevaearai HT,Stumpe F,et al.Multivalvular surgery for infective endocarditis.Cardiovasc Surg,1999,7(4):402-408.
3 肖鹏，安如爱，段丽萍，等.心脏瓣膜置换术后患者的出院指导.护士进修杂志，2006，21（5)：468.
4 李爱青，孙明英.出院指导不容忽视.实用医技杂志，2004，11（513)：758.
5 陆小英，张婷婷，曹杰.心脏瓣膜置换术后心内膜炎行再次瓣膜置换术患者的护理.中华护理杂志，2004，39（6)：414-415.
作者单位： 100039 北京，航天中心医院心胸外科
(编辑：萧 凝)