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［摘要］ 目的 探讨胃肠道恶性肿瘤术后应用皮下埋藏式深静脉导管化疗泵进行化疗的临床效果。方法 回顾性分析21例胃肠道肿瘤手术病人应用化疗泵化疗的疗效。结果 应用化疗泵病人有10例生存期超过5年，另有7例超过3年，部分仍在坚持。结论 胃肠道恶性肿瘤病人术后应用皮下埋藏式深静脉导管化疗泵进行化疗，对预防及治疗术后肝转移、提高5年生存率，是一项行之有效的方法。
［关键词］ 胃肠道肿瘤；药物疗法，联合；输注泵；肿瘤转移
胃肠道肿瘤是常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，手术后5年生存率一直徘徊在50%左右。手术后肝转移发生率高达50%，而肝转移后积极治疗的有效率极低。肿瘤病人的外科介入化疗已普遍开展，现多应用全埋藏式药物输注装置(drug delivery system，DDS)。皮下埋藏式化疗泵是许多肿瘤化疗的一种良好的给药途径，可分为静脉导管化疗泵、动脉导管化疗泵、腹腔导管化疗泵3类，与外周静脉化疗及动脉介入化疗相比有许多优点。皮下埋藏式深静脉导管化疗泵，主要用于胃肠道恶性肿瘤治疗性化疗及术后预防转移化疗。可长期反复多次使用，特别对预防及治疗肝转移有其独特疗效。但是也有一些由于操作不当引起并发症，导致局部灌注化疗无法继续。我院从1998年起共对21例胃肠道恶性肿瘤患者放置皮下埋藏式深静脉导管化疗泵。现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例病人均经病理证实为胃肠道肿瘤，男13例，女8例，年龄45～82岁，中位年龄62岁。直肠癌3例，乙状结肠癌7例，回盲部癌2例，升结肠癌7例，胃癌2例。术后证实伴肝转移的有4例。大体分类：溃疡型16例，缩窄型5例。病理分型：管状腺癌11例，绒毛状腺癌6例，黏液腺癌4例。
1.2 皮下埋藏式深静脉导管化疗泵置入方法 皮下埋藏式深静脉导管疗泵为一圆柱状体，外接导管1根，泵体置于切口旁5cm左右皮下脂肪筋膜层内，切去部分脂肪，使泵体药囊距皮肤1.5～2.5cm，并且泵体不突出于皮肤。泵底部呈等腰三角形固定于腹直肌鞘和腹外斜肌腱膜。导管终端在术中选择经小肠系膜静脉或距幽门5cm的胃网膜静脉插入化疗泵导管至门静脉，注意导管与泵体之间的连接，防止渗漏。
1.3 给药方法 操作前后均需进行皮下埋藏式深静脉导管化疗泵的冲洗，必须严格遵循无菌操作原则，以避免发生继发感染，操作者洗手后先用手触摸患者皮肤表面，找到皮下埋藏式深静脉导管化疗泵，再用碘酒、酒精消毒皮肤，戴无菌手套，左手食指中指固定泵缘，右手持肝素稀释液10cc针筒(肝素稀释浓度为：取10mg加入生理盐水10ml)10ml，垂直刺入皮肤，进针点一定要准确，位于泵中心，当刺入泵体到达金属底盘时可直接注射肝素稀释液1ml(如注入时阻力过大应考虑有泵内腔室或导管阻塞的可能，当毫无阻力时则说明泵体腔室或导管早已破裂，此时切忌盲目注药，应进行处理)，之后注入化疗药物。化疗结束后，将剩余9ml肝素稀释液全部冲完，肝素稀释液的冲洗方法为边推注边拔针，以防管道内液体反流。
化疗方案本组均采用5-氟尿嘧啶(5-FU)，剂量为250mg，每周1次，1年后改10天1次，2年后改2周1次，5年后停用。同时配合CF方案行全身化疗，每月1次，连用6个月。
2 结果
本组21例中10例完成5年疗程，7例完成3年疗程，2例完成2年疗程，2例未活过1年。其中未活过1年的患者均因为发生化疗泵渗漏或堵塞而无法进一步化疗泵化疗。未活过2年的2例患者，其中1例出现化疗泵皮下渗漏无法进一步化疗，另1例因全身情况恶化死亡。完成3年疗程的病人有3例由于各种原因不愿坚持，部分由于个别医生技术导致渗漏或堵塞而放弃，另4例仍在坚持中。21例患者静脉泵化疗期间均无明显的胃肠道反应、骨髓抑制、脱发。10例超过5年的患者，其中8例在手术后病理证实无转移，属早期病人，2例伴有肝转移，经过化疗泵化疗5年后，CT、彩超均证实转移灶钙化。坚持5年的病人，5年后均不再化疗，化疗泵留置皮下，未予取出。
3 讨论
肝转移是胃肠道肿瘤最常见的内脏转移，也是最常见的致死原因。高达50%以上的胃肠道肿瘤患者都会出现肝转移，癌细胞均经门静脉而进入肝脏。肝转移的出现表示外科手术的失败，而且大多数发生在术后2年内。预防胃肠道肿瘤术后肝转移有着非常重要的临床意义。胃肠道肿瘤发生肝转移首先必须有癌细胞从原发肿瘤中经门静脉系统播散，并以活跃和无伤害的状态达到肝脏，与肝间质重新附着，然后再刺激新生血管形成，获得血液供应后，才能生长和发展成为微转移，从隐性变为显性。新生血管形成是极为重要的因素。最近的研究还发现了新生血管形成的负调节剂可能来自原发肿瘤本身，是肿瘤本身决定着转移是否生长发展的能力和倾向。如能认识到肿瘤转移的可能，就可采取必要措施来防止微转移的发生和发展。我们认为要防止胃肠道肿瘤肝转移的发生，必须从两方面入手：（1)防止癌细胞经门静脉播散；（2)消灭已经播散到门静脉及肝脏的微小癌转移和阻止新生血管的形成。因此应用以氟尿嘧啶为主的化疗方案。氟尿嘧啶本身并无抗癌作用，在体内需转变为5-氟-2-脱氧尿苷单磷酸而起作用(FdUMP)，FdUMP抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，从而阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响细胞内NDA的生物合成，导致细胞损伤和死亡。由于肿瘤组织利用嘧啶能力较正常组织强，因而可杀伤肿瘤细胞。5-FU为细胞周期特异性药物，对各期增生细胞都有杀伤作用，其不良反应为骨髓抑制、食欲不振、恶心、呕吐等。因此我们认为采用门静脉围手术期大剂量化疗，可有效地消灭微转移，同时在增加局部药物浓度的前提下减轻了化疗药物本身的副作用［1］。
在应用皮下埋藏式深静脉化疗泵时，手术中的放置泵体方法是一个关键，首先尽量保留一定的皮下脂肪，消瘦病人尽量不要放置在裤带下，皮肤一旦因为泵体抬高，增加与衣服裤带摩擦，会导致局部炎症。症状为皮肤潮红、疼痛，我们一般应用百多邦软膏治疗。同时注意泵体和导管接口，不要渗漏，导管不要打折，一般手术时我们即用肝素钠稀释液冲洗观察。固定泵体时一定要平放在前鞘腱膜上，一旦放斜，术后将很难进行推注。术后第二天一般再用肝素钠稀释液推注冲洗，此方法既可观察泵体通畅及渗漏情况，又可以防止导管数天后堵塞。一般术后均预防性应用止血药，有时可能导致导管内凝血，堵塞导管，开始应用皮下埋藏式深静脉化疗泵时，由于部分医生术后没有推注，易发生导管堵塞，经过改进后，未再发生。以后我们即开始每周1次推注化疗药物，在推注时，需要注意规范操作，医生的正确手法，将极大地延长化疗泵的使用寿命。使用化疗泵的并发症主要为：药物滴注不畅、堵塞，泵周皮肤疼痛，感染化疗药渗漏至皮下导致皮肤、皮下组织坏死。只要医生正确操作，所有并发症均可避免［2］。
皮下埋藏式深静脉化疗泵化疗是一种简便、高效、长期、低毒的化疗方法，同时提高了患者的生存质量，比较腹腔化疗泵化疗易引起肠粘连，动脉化疗泵易堵塞，其优点不言而喻。因此在应用时只要注意到它的特点，预防其并发症，发挥其优势，皮下埋藏式腹腔化疗泵必将成为良好的辅助化疗方法。
［参考文献］
1 赵普.化疗泵植入门静脉化疗预防结直肠癌术后肝转移的临床应用.湖北省卫生职工医院学报，2002，15（3)：18-20.
2 白文启.皮下埋藏式腹腔化疗泵在大肠癌中的应用体会.山西医药杂志，2005，34（3):232-233.
作者单位： 200071 上海，上海市中医医院外科
(编辑：萧 凝)