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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜胆囊大部切除术（LC)治疗急性胆囊炎的方法。方法 应用LC胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎168例。结果 完成LC胆囊大部切除167例，中转开腹1例，成功的166例恢复满意，无肝外胆管及血管损伤等严重并发症发生。随访3～6个月，均无后遗并发症发生。结论 应用LC胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎，达到了常规开腹胆囊切除术的效果，无严重手术并发症发生，且病人创伤和痛苦较小，安全、省时，但必须严格掌握其适应证和手术技巧。
［关键词］ 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊大部切除术
腹腔镜胆囊切除术（LC)创伤轻、痛苦小、手术时间短，已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式。我院2002年12月～2005年11月已完成急性胆囊炎LC大部切除术168例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组168例，男92例，女76例；年龄19～68岁，平均（43.4±14.8)岁。均以右上腹或剑突下疼痛就诊，其中胆绞痛者38例，半数以上的病例出现发热、恶心、呕吐等全身症状和消化道症状。全部病例均有右上腹明显压痛，Murphy征阳性，16例有右上腹肌紧张和反跳痛。实验室检查：白细胞计数（10～19)×109/L者123例，＞20×109/L者45例；转氨酶、直接胆红素、碱性磷酸酶升高者19例。超声检查：结石性胆囊炎127例，其中胆囊管结石嵌顿39例；非结石性胆囊炎41例。胆囊壁厚≥0.6cm，呈双边征象93例；胆囊内多发性细小结石59例；伴胆囊管增粗（直径＞0.4cm)16例。本组168例均无胆总管结石。临床诊断：急性结石性胆囊炎127例，非结石性胆囊炎41例。术后病理报告：急性胆囊炎108例，急性化脓性胆囊炎53例，急性坏疽性胆囊炎7例。
1.2 方法 常规三孔法，37例根据术中情况改为四孔法。首先探查胆囊及其周围粘连情况，分离粘连，找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角。术中对Calot三角粘连严重、胆囊床炎性纤维化者行胆囊大部切除术。对于胆囊肿大明显，张力高者，先在胆囊体部切开一小口，吸尽胆汁后将胆囊切口向底部延长、扩大，取出结石，电刀切除胆囊底、体、壶腹部游离的胆囊前壁，出血点电凝止血；在敞开的胆囊壶腹部寻找变细的胆囊管，稍加游离后，钛夹夹闭或缝扎，残留部分的胆囊膜电凝、烧灼破坏，置干净纱条1根，暂时覆盖于胆囊窝及胆囊管残端部，观察2～3min，若无胆汁渗漏，再置多孔橡皮管1根于文氏孔，引出体外引流，以便术后观察引流物的量和性状。
2 结果
本组168例中完成LC胆囊大部切除167例（99.4%)，其中1例因Calot三角解剖不清，局部呈“冰冻样”改变，Calot三管之间形成无间隙致密粘连，而中转开腹。手术时间45～145min，平均92min。术中出血量30～130ml，平均80ml。166例术后恢复良好；1例手术后6天胆漏，感右上腹胀痛，超声示胆汁聚集在右侧膈下，在超声引导下穿刺置管引流8天，完全无引流液后，拔管治愈。168例随访3～6个月，均无后遗并发症发生。
3 讨论
胆囊病变特殊的情况下，如胆囊周围的严重粘连、囊壁增厚、胆囊萎缩及纤维化，胆囊Calot三角解剖困难等，给LC胆囊切除带来较大风险。因此，一度将上述胆囊病理改变视为LC手术的相对禁忌证。近年来，有学者对切除极度困难的急性胆囊炎行LC胆囊大部切除术［1］，取得了满意的疗效，无严重手术并发症发生，达到了常规开腹胆囊切除术的效果，且病人创伤和痛苦较小。本组168例腹腔镜胆囊大部切除术，除1例术后有胆漏，1例中转手术，其他166例恢复满意，无肝外胆管及血管损伤等严重并发症发生。
3.1 手术时机的选择 任何急性胆囊炎在发病后24h内，组织炎性充血水肿尚不严重，其解剖层次仍可分辨清楚，尤其是初次发作的急性胆囊炎患者，要比慢性反复发作的胆囊炎容易些［2］。相当一部分急性胆囊炎病例因局部组织反复发生炎性浸润成无间隙致密粘连，分离困难，且易出血，手术治疗的难度和并发症均明显增加，因此对急性胆囊炎手术时机易早不易迟，最好在72h以内手术。如遇有特别难分离的“冰冻样”粘连，应及时中转开腹手术，以降低手术的风险，提高手术的成功率。腹腔镜胆囊大部切除术简单、省时、安全，同时采用本术式替代单纯胆囊造瘘术，可使病人避免二期手术的困难和痛苦。
3.2 操作体会 急性胆囊炎胆囊肿大，张力高，不宜牵拉，且与周围大网膜、胃肠有广泛粘连，Calot三角区组织炎性浸润，组织脆弱，分离易出血，是影响LC手术成败的关键。术中以分离钳、冲洗管等器械做钝性分离组织，分离钳撑或撕，冲洗管边冲边吸边推，有利于解剖Calot三角，避免肝外胆管损伤。对张力高、不宜牵拉的胆囊，可先在底部无血管区穿刺减压，便于牵引胆囊，扩大手术视野［3］。对胆囊颈部结石嵌顿者，尽可能将结石推挤入胆囊腔内，如有难度，可紧贴结石上方靠近胆囊侧剪开一小口，取出结石，才可以解剖出足够多的胆囊管，便于施放钛夹。
对于急性胆囊炎在行LC胆囊大部切除术，术后胃肠减压和腹腔引流是十分必要的。急性胆囊炎发作时，由于局部炎症渗出的刺激，胃肠蠕动功能减弱，导致胃肠胀气，置胃管减压，可减轻腹胀，有利于胃肠功能恢复和减轻腹痛。同样，由于急性胆囊炎性水肿，手术创面渗血渗液多，甚至出现胆漏，使腹腔造成不同程度的污染，腹腔引流有利于及时观察术后引流物的性状及引流量，便于发现和及时处理术后胆漏、出血等意外情况。
随着腹腔镜手术的广泛开展，技术的不断提高，利用LC胆囊大部切除治疗急性胆囊炎的病例逐年增加，感觉LC胆囊大部切除术较传统胆囊切除术操作相对简单、安全，但也有其局限性。从事腹腔镜手术的外科医师必须清醒地认识到，目前LC胆囊大部切除术还不能完全替代传统的开腹手术，如LC胆囊术后出现胆漏（本组1例)、胆囊切除术后综合征（因残留胆囊管过长，术后逐渐形成小胆囊，导致结石复发)、肝外胆管损伤等并发症。因此，严格把握急性胆囊炎行LC胆囊大部切除术的适应证，是顺利、安全地完成一些复杂和困难的胆囊大部切除术成功的保障。对于胆囊Calot三角水肿严重，形成无间隙致密粘连，不能分辨三管，发现Mirizzi综合征Ⅱ型，术中出血，胆囊壁脆且无弹性、发黑等情况，为避免损伤肝外胆管，应毫不犹豫地中转开腹［4］。同时还要充分认识急性胆囊炎腹腔镜胆囊大部切除是在困难情况下，无法安全施行标准LC胆囊切除术时的一种不得已而求其次的手术方法。
［参考文献］
1 王炳煌.胆囊部分切除术的指征与操作.临床外科杂志，1999，7（3)：124-125.
2 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科学技术出版社，1995，291.
3 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，1998，18（6)：346-347.
4 陈忠年，沈铭昌，郭幕依.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997，404.
作者单位： 448000 湖北荆门，荆门市康复医院普外科
(编辑：萧 凝)