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［摘要］ 目的 探讨外科手术治疗耐药肺结核的效果及注意事项。方法 对2002年5月～2005年12月我院收治的82例耐药肺结核手术病人的临床资料进行回顾分析。结果 82例耐药肺结核病人,临床治愈率93.9%(77/82)，并发症发生率为8.5%(7/82)，术后痰菌阴转率87.8%（72/82)，4例持续排菌，均为微量排菌。结论 对于耐多药肺结核病人，外科手术治疗是一种主要治疗手段。
［关键词］ 肺结核；耐药；外科治疗
Surgical treatment of drug-resistance pulmonary tuberculosis
ZHENG Zheng.Hunan Tuberculosis Hospital，Changsha 410013，China
［Abstract］ Objective To discuss the effects and noticed proceeding of surgery treatment of drug-resistance pulmonary tuberculosis.Methods 82 cases of patients that have been operated on drug resistance pulmonary tuberculosis from May 2002 to December 2005 were analyzed.Results The cure rate of 82 cases of pulmonary tuberculosis with drug-resistance was 93.9%(77/82).The incidence rate of complication was 8.5%(7/82) and sputum negative conversion rate was 87.8%（72/82) after surgery.4 cases continue to discharge of bucteria.Conclusion Surgery is an effective treatment to drug-resistance pulmonary tuberculosis patients.
［Key words］ pulmonary tuberculosis;drug-resistance;surgery treatment
外科学在20世纪的前50年中成为肺结核的手术治疗的焦点。各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法极大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。然而，随着有效抗结核药物的面世，肺结核对外科治疗的需求明显降低。20世纪90年代以后，耐药结核发病率逐渐增高，内科化疗效果差，长期排菌对全球控制结核病构成很大威胁。作为对耐药结核一项重要的治疗措施，外科手术越来越受到关注。我院2002～2005年间对82例耐药肺结核（DR-TB)患者成功实施肺切除术，现结合我们的体会做以下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年5月～2005年12月我院收治82例耐药肺结核手术治疗的患者，其中男51例，女31例，平均年龄36岁(17～60岁)。左侧43例，右侧39例，双侧均有病变者21例，肺毁损19例，慢性纤维空洞型肺结核34例；其中合并支气管扩张并咯血39例，慢性脓胸10例，合并支气管胸膜瘘6例，合并真菌感染17例。
1.2 耐药情况 82例术前均经长时间反复化疗，排菌时间均在6个月以上，所有病例用美国BectonDickinson公司生产的BAC960快速培养仪行（H，R，E，S)耐药检查，结果同时耐2种药(H，R)者12例，耐3种药(H，R+1)者31例，全耐4种药者14例，其他组合耐药者25例（其中耐3种药及以上者8例)。
1.3 术前准备 心电图、肺功能测定可承受肺切除术。除正侧位X线胸片外，常规行胸部CT检查以充分了解病变性质、范围及周围组织累及情况，排除余肺活动性病灶。纤维支气管镜检查，排除肺切除近端支气管内膜结核。术前尽可能给予3个月规律有效强化化疗。术前超声雾化吸入1～2周以利病灶内容物排出。治疗合并症，纠正营养不良等。
1.4 手术方式 82例中全肺切除19例(左全肺14例，右全肺5例)，肺叶切除60例(其中右上肺切除20例，左上肺切除19例，右下肺切除2例，左下肺切除8例，右上中肺切除10例，右中肺切除1例)，肺段切除术3例，同期均未追加胸廓成形术。
1.5 术后化疗 术后均继续给予3种以上尚有效常规抗痨药及氟喹诺酮类联合化疗6～9个月。
2 结果
82例患者中术后痰菌阴转或培养阴性72例，阴转率87.8%。咯血者术后全部停止咯血。术后结核向同侧或对侧肺叶播散3例，1例胸腔内残腔感染，1例术后早期胸腔内活动性出血，2例术后支气管残端瘘，其中1例死亡，死于支气管残端瘘并肺部感染呼衰，4例患者出院后失访，78例患者随访，每月复查1次X线片及痰菌，术后随访期间持续排菌4例(4.9%)，均为微量排菌，余均治愈。临床治愈率93.9%(77/82)，术后发生并发症者共7例，并发症发生率8.5%(7/82)。
3 讨论
在20世纪60年代以前，由于没有有效的抗结核药，外科手术是肺结核重要的治疗手段，随着有效化疗药物出现，外科手术逐渐被化疗所取代。随着MR-TB的流行，手术再次被提高到相当的高度。
3.1 MR-TB手术治疗的适应证 如何选择手术对象、手术适应证如何把握，尚没有统一的标准。Benjamin JP等［1］认为，MR-TB合并下列情况即可考虑手术：病变局限、空洞持续存在、痰菌持续阳性、MR-TB合并肺叶或肺毁损、大量咯血、支气管胸膜瘘以及结核性支气管狭窄。中华医学会结核病学分会在肺结核诊断和治疗指南中指出：对病重范围局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗［2］。我们认为病变局限、痰菌持续阳性、厚壁或多发空洞持久不闭合、肺毁损、大量咯血以及心肺功能情况允许等是选择手术病例必须考虑的指征；同时耐多药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的中心［3］。当然大咯血危及病人生命时，指征应相应放宽。
3.2 MR-TB手术时机 MR-TB手术时机的选择至关重要，因为过早手术不仅由于术前化疗不充分导致术后并发症增多，而且使某些可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术；另一方面，时间过长无效的内科治疗有可能对更多的药物产生耐药性，同时会使病灶播散，失去手术治疗的机会，即使有机会接受手术，手术并发症也会明显增加。文献表明［4］，1年以内用药史的手术并发症在2%以下，10年以上用药史病人手术并发症在7%左右。所以MR-TB病人手术时机选择很重要，但目前国际上尚没有统一的标准，各家报道不一［1，2，5］。张培元［2］在肺结核诊断和治疗指南中指出化疗4个月后痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差药物敏感时，可进行手术治疗；我们手术治疗的82例MR-TB病人，术前均按药敏试验进行化疗，依据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机：对几乎所有抗结核药物均耐药的病例通常在1～2个月内即接受手术治疗；对那些部分耐药的MR-TB，至少经过3个月的敏感药物治疗，此时痰菌能阴转，或者即使痰菌仍呈阳性，但分枝杆菌计数会降低到适当水平［1］。
3.3 术中、术后处理及预防术后并发症关系 手术方式应服从于手术的目的，MR-TB手术的目的是使痰菌阴转，症状减轻或消除。手术方式的选择还应尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量。只要术中高度重视、细致操作，术后有效抗痨，就能较有效预防支气管胸膜瘘、脓血胸、结核播散及皮肤窦道和切口化脓等并发症。我们的做法有如下几点。
3.3.1 慎重处理支气管残端 根据术前纤支镜等相关检查结果及术中探查情况决定断支气管位置。解剖相应的支气管，一般游离不宜太广、太长，以免影响支气管残端的血运［6］。丁嘉安等［7］提出肺结核全肺切除附加胸廓成形术的合理指征是术中胸腔污染和术后胸腔感染及支气管胸膜瘘不加胸改者必须在术中妥善处理残端及清除胸腔污染。我们运用支气管残端给予间断缝合、褥式减张缝合和（或)结扎后用干纱布吸尽渗血用OB吻合胶及周围组织包埋残端［8］，或运用背阔肌肌瓣包埋支气管残端有效降低残端并发症的发生［1］。本组术后病理无支气管残端结核，无一例行胸廓成形术，仅2例术后发生支气管残端瘘。
3.3.2 彻底止血，避免或清除胸腔污染 耐多药肺结核病变常为慢性纤维空洞或一侧肺毁损，病肺与胸壁多呈广泛粘连，术中常需剥离纤维板。我们在游离病肺时先易后难，循序渐进，防止损伤胸壁血管，避免空洞和干酪灶破溃。胸壁创面弥漫渗血，经热盐水纱布压迫或缝扎等处理。残腔内撒1 g链霉素。本组肺切除后仅1例出现残腔感染。
3.3.3 防止播散 手术麻醉气管插管全部使用双胶管，肺叶切除术时注意定时或及时吸痰，避免挤压病肺等也阻止了余肺播散。本组术后发现3例播散。
3.3.4 严密关胸 关胸缝合时做到严密整齐，不留空隙及死腔，以防术后出血［9］，造成感染可能。我们还在切口两层肌肉间和浅层肌肉与皮下组织间撒1 g链霉素。经以上处理未发现皮肤窦道形成及切口化脓。
3.3.5 术后化疗 术后的化疗时间，Goble等［10］建议术后抗结核治疗18～24个月，我们认为应根据术后痰菌的情况及术后余肺的病灶情况，切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后化疗的时期，同时应做好术后连续地对患者进行监督，及时观察并掌握患者病情的变化情况。耐药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的重点，按肺结核联合用药的原则，术前、术后的敏感药物不得少于2种，主要根据患者以前的用药史来选择，本组观察也表明耐2种药物者术后并发症少［3.4%(1/29)］，而耐3种药物及以上的患者术后并发症较多［11.3%(6/53)］。研究表明，经长期或不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的保护，手术并发症明显增加［11］，国内近期多家单位的研究表明，喹诺酮类药物对耐药的结核菌均具有较好的抗菌作用。确定此类手术术后复发的危险因素相对较困难。从本组患者看，下列因素值得重视：术后的化疗时间很短，重新感染；手术切除不彻底，残留保护细菌生长的病灶。
外科治疗作为多耐药性肺结核治疗一种手段，本研究结果显示，治愈率较高(93.9%)，病死率较低(1.2%)，术后并发症较少(8.5%)。我们相信，外科治疗在未来耐药肺结核综合治疗整体中将起着重要的、不可替代的作用。
［参考文献］
1 Benjamin JP, Joseph CC，Heather K, et al. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thoracic and Cardiovas Surg，2001，121(3):448-453.
2 张培元.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74.
3 宋言峥，杨瑞，何苡,等.耐药性肺结核的手术治疗.中国防痨杂志,2001，23(1):38-40.
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5 Sumitomo S. Treatment of multi-drug resistant tuberculosis. Nippon rinsho，1998，56(12):3171-3175.
6 黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1991，146.
7 丁嘉安,陈迪,裘德懋,等.肺结核全肺切除术后附加胸廓成形术指征的探讨.中华结核和呼吸杂志,1983，5:271-272.
8 张朝东，高理锦，李玉勤，等.耐多药肺结核的肺切除术.皖南医学院学报，1999，18(3):177-178.
9 李遂莹.胸部结核外科学.天津:科技翻译出版社公司,1995，4.
10 Goble M, Iseman M, Madsen L, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tubercutlosis resistant to isoniazid and rifampacin. N Eengl J Med,1993,328:527.
11 明女宇.论当前肺结核的内科治疗兼论不失时机地转外科治疗.中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):70.
作者单位： 410013 湖南长沙，湖南省结核病医院
（编辑：杨 熠)