选择性绿激光前列腺汽化术的临床运用

　　［摘要］  目的  探讨经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗前列腺增生症（BPH)的安全性和疗效。方法  采用硬膜外麻醉，应用PVP治疗35例BPH患者。观察麻醉效果、手术时间、术中术后出血情况、手术前后尿流率、术后留置尿管时间、性功能等情况。结果  除4例为骶麻，其余31例均采用硬膜外麻醉。麻醉效果良好，手术时间19～112 min，术后均留置尿管，术后留置尿管时间24～72 h，其中拔除尿管后出现1例短暂排尿困难，4例拔除尿管后有膀胱刺激症状。无术后发热病例。术中无输血病例，无继发性出血、尿失禁等并发症发生。8例术前保持性功能者术后均保留良好功能。术后回访1个月，最大尿流率由术前平均（6.5±2.6)ml/s增至术后（19.3±2.1)ml/s。结论  PVP治疗BPH，具有出血少、时间短、恢复快、留置尿管时间短等优点，尤其适用于无法行开放手术或TURP高龄高危患者。

    ［关键词］  前列腺增生；前列腺汽化手术；激光手术

     Photoselective vaporization of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia

     SHI Lei,LIU Hong-sheng,LV Qiu-yuan,et al.Department of Urology，Apollo Man’s Hospital,Hangzhou 310004,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the safety and efficacy of photoselective vaporization of prostate(PVP)for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).Methods  A total of 35 patients,the PVP via were under epidural anesthesia.Blood loss in the operation,operative time,indwelling catheterization,the sexual function.Results  The PVP was successfully performed on all the 35 patients with BPH.There were 31 patients under epidural anesthesia and 4 patients under sacral anesthesia.The operative time was(range,19～112 min).All patients had minimal or no blood loss and no patients required blood transfution.The 8 cases with sexual function still remained potent postoperatively.All cases were followed for 1 month after treatment.The Qmax increased from（6.5±2.6)ml/s to （19.3±2.1)ml/s.Conclusion  The PVP is an excellent treatment modality for BPH.It can yield rapid,safe and effective relief for patients with obstructive BPH with minimal invasion,especially for those at TURP advanced age or at high risk.

    ［Key words］  prostatic hyperplasia;vaporization prostatectomy;laser surgery

        选择性绿激光前列腺汽化术（greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP)是最近几年开展治疗前列腺增生症（BPH)的腔内手术。我院于2005年11月在浙江开展首例PVP以来，至2006年5月治疗BPH患者35例，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料   本组35例，年龄50～92岁，平均71岁。急性尿潴留7例，均为留置尿管者，无耻骨上造瘘者，合并膀胱结石3例，高血压者8例，慢性支气管炎合并肺气肿7例,糖尿病者4例，房室传导阻滞3例,脑萎缩者1例，腰椎外伤后1例。B超测定前列腺重量约22～117 g，平均69.5 g，患者术前均检查尿流率测定、前列腺特异性抗原（PSA)、前列腺非特异性抗原（FPSA)，直肠指检可疑结节或PSA异常升高者行经直肠B超引导下前列腺取点穿刺活检排除前列腺癌。

    1.2  手术方法  主要仪器：美国Laserscope公司生产的ADD非接触式绿激光治疗系统，一条0.98 μm的末端发射光纤和一个80 W的绿激光器，应用美国ACMI汽化双鞘镜，23F，0度，日本Olympus摄像系统。硬膜外麻醉或骶管麻醉,截石位,23F膀胱镜经尿道外口插入至膀胱,再将镜鞘退至膀胱颈部,证实前列腺为三叶增生，两侧叶增生。脚踏开关通过定时控制器,经过快门、部分反射膜,聚焦透镜后经过五向微调架,光导纤维通过膀胱镜工作通道进入前列腺增生腺体处。直视荧光屏下，先由中叶开始汽化出一通道至精阜，深度达前列腺外科包膜，然后汽化两侧叶。前列腺汽化脉冲使用能量30.7～62.6 kJ,其中3例合并膀胱结石行钬激光碎石后行PVP术。

    1.3  观察指标  观察麻醉效果、手术时间、术中术后出血情况、手术前后尿流率、术后留置尿管时间、性功能等指标变化。

    2  结果

    除4例为骶麻，其余31例均采用硬膜外麻醉。麻醉效果良好，手术时间19～112 min，术后均留置尿管，术后留置尿管时间24～72 h，其中拔除尿管后出现1例短暂排尿困难，4例拔除尿管后有膀胱刺激症状，无术后发热病例。术中无输血病例，无继发性出血，无尿失禁等并发症发生。8例术前保持性功能者术后均保留良好功能。术后回访1个月，最大尿流率由术前平均（6.5±2.6)ml/s增至术后（19.3±2.1)ml/s。

    3  讨论

    3.1  绿激光的特性  绿激光的学名是KTP激光或倍频激光，是氖氩激光穿过KTP晶体（磷化钠钛晶体)后产生的，这一过程使激光的频率加倍，波长缩短50%，约532 nm，在可见光谱中是绿光，故称“绿激光”［1］。此波长激光的特点是几乎不被水所吸收，但易为氧化血红蛋白（oxyhemoglobin)吸收。由于腺体组织内富含血管，所以可发挥极好的汽化凝固效应，而前列腺包膜相对血管少，故切至包膜时激光效率降低，不易导致穿孔。PVP适用于手术指针明确、下尿路梗阻症状严重者，PSA异常增高者除外，排除前列腺癌情况下尤其是心肺功能较差者高龄人群继发其他疾病,不能耐受开放手术或TURP手术的患者更为适用［2］。其优点主要有操作简单、出血少、痛苦小、恢复快、较安全及疗效满意［3］。

    3.2  临床运用  将F23膀胱镜经尿道进入,光纤通过工作通道置入，选用80 W功率进行汽化。插入膀胱镜时应熟悉腔内解剖,动作要轻柔,顺尿道走行方向插入,切忌使用暴力,以免出现假道、穿孔、出血等并发症。观察膀胱内有无膀胱小梁、肿瘤、结石，以及膀胱三角区域、双侧输尿管口、前列腺向膀胱内突入情况,观察膀胱颈部中叶、两侧叶和精阜位置。在汽化时,通常先汽化中叶,汽化可看见有效的标志沟,后汽化两侧叶及顶部。汽化时侧照光纤距离前列腺组织约0.5 mm，大约是侧照光纤直径的1/3［4］。前列腺体积较大,增生腺体可越过精阜位置。如果汽化过多,可造成尿道括约肌损伤,如汽化过少，则达不到理想效果。外括约肌在精阜下缘,它不是很窄的环,而是纤维环绕尿道的一小段,稍宽的环状组织,万一伤及一小部分,尚不致造成尿失禁。汽化的同时要注意出血问题，出血的原因有多种,未能够将血管有效地凝固封闭是其中一种。原因是激光输出功率较低或是光纤断面被污染或光纤头段汽化的前列腺组织把侧孔挡住或不完全阻塞，解决的办法是如有污染要及时排除,才能使血管封闭,避免出血的发生。目前使用的光纤可有倒计时间,可用到25万J,通常15万J以内,激光汽化能量最强,20万J后完全衰减。在术中保持距离腺体0.5 mm汽化，以免局部过于炭化，减少术后脱痂继发出血的发生率。如术中需要止血，光纤头稍远离组织，通常为2～3 mm［5］。TURP术中创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm,止血效果差，术中出血不易控制［5，6］。前列腺增生合并膀胱结石可绿激光及钬激光一同使用,如患者膀胱内为多发性结石,质地较硬,EMS（第三代)可配合使用，有效缩短手术时间［7］。前列腺增生合并前列腺结石,在使用绿激光汽化同时,结石常深埋在前列腺增生腺体中，通常前列腺结石为细纱样或多个小结石,大多呈黑色。如较大结石可用艾力克吸出,如吸不出可用异物钳将其取出。前列腺增生合并输尿管结石,可将绿激光及钬激光共同运用。

    4  术后体会

    术后可根据前列腺的大小决定留置尿管的时间,并根据尿管引流尿液的颜色决定是否需要膀胱冲洗。一般尿管留置时间是1～3天,术前保列治口服,可减少术中出血。本组病例表明，PVP是一种高效、安全治疗前列腺增生症的手段，对高龄、高危患者尤为适宜，大有取代TURP的趋势。PVP术在我国开展几年来，已得到广泛的运用并取得一定的成绩。展望未来，PVP的应用前景将更加广阔。

    ［参考文献］

    1  Bhatta KM. Laser in urology. Lasers surgmed,1995,16:312-330.

    2  Barber NJ, Muir GH. Highpower KTP laser prostatectomy:the new challenge to transurethral resection of the prostate. Curropin Urol,2004,14:21-25.

    3  Donovan JL, Peter TJ,Neal DE, et al. A randomized trial comparing transure thral resection of the prostate, laser therapy and conservative largment:the claspstudy. Jurol,2000,164：65-70.

    4  Hai MA, Malek RS. Photoselective vaporization of the prostate:initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostate hyperplasia. J Urol,2003,17:93-96.

    5  洪宝发，蔡伟，符伟军，等.选择性绿激光洛化术治疗良性前列腺增生的临床研究.中华泌尿外科杂志，2005，26（1)：17.

    6  Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. High power pstassium-titany-phosphate laser vaporization prostatectomy. J Urol,2000,163:1730-1733.

    7  Reich O, Schneede P,Zaak D,et al. Ex-vivo comparion of thehaemostatic properties of standard transurethral resection and transurethral vaporization resection of prostate.BJU Int,2003,92:319-322.

     作者单位： 310004 浙江杭州，杭州阿波罗男子医院泌尿外科

　（编辑：唐  城)