改良迷宫手术治疗心房纤颤

　　［摘要］  目的  以射频术改良Cox手术，克服Cox手术操作复杂、术后出血及心包填塞等潜在危险。方法  2005年1月～2006年1月，我院对37例风湿性二尖瓣病合并房颤的患者实施瓣膜置换术，同时采用Maze-Ⅲ径路，以直视线性消融结合局灶性消融治疗房颤。结果  以患者出院时的心电图情况为依据，33例转复为窦性心律，占89%，4例房颤未纠正，全组无死亡、无心包填塞等并发症。结论  此改良迷宫手术操作相对简单、结果满意、并发症较少、便于临床推广，对于瓣膜病合并房颤，需要行人工心脏瓣膜置换术的患者，此种方式是个很好的选择。

    ［关键词］  风湿性心脏病；慢性心房纤颤；射频消融术；迷宫术

     Treating chronic atrial fibrillation by modifying Cox maze procedure

    CHENG Ming,TIAN Wei-chen,XIE Bao-dong.The 2nd Hospital Affiliated to Medical University of Harbin,Harbin 150086,China

    ［Abstract］  Objective  To overcome complex technique and possible massive bleeding after operation by modifying Cox maze procedure.Methods  We treated 37 cases of atrial fibrillation with rheumatic heart disease using radiofrequency ablation maze procedure as valve discharged.Results  33 cases of 37 cases resumed sinus rhythm (88%),4 patients remained AF.Conclusion  Radiofrequency maze procedure is a simple,safe and effective method and is easy to be adopted in common use.Therefore,the modified maze procedure should be considered for patients with rheumatic valvular disease with chronic atrial fibrillation undergoing mitral valve operations.

    ［Key words］  rheumatic heart disease;chronic atrial fibrillation;radiofrequency ablation;Cox maze procedure

        心房颤动（AF)是一种最常见的心律失常，在65岁以上的病人中3%～5%患有房颤，在接受二尖瓣手术的病人中约50%患有房颤［1］。有研究表明，房颤是脑卒中的主要原因，也是充血性心力衰竭的一个促进因素［2，3］。以往，药物治疗是房颤治疗的主要手段，但临床上尚有很大一部分慢性房颤通过药物无法纠正。近20年来，通过外科手术治愈房颤取得了很好的进展，以迷宫手术效果最好，但手术比较复杂，在临床上推广较慢。目前，希望在维持迷宫手术疗效的前提下简化手术的改良方法，已取得了显著进展，我们通过射频术对手术进行改良，获得了良好的效果，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组37例，男10例，女27例。年龄45～59岁，体重44～75 kg。37例均为风湿性二尖瓣病合并房颤，心房纤颤病史2～10年，其中单纯二尖瓣狭窄12例，二尖瓣狭窄伴关闭不全21例，二尖瓣闭式扩张术后再狭窄4例，合并左心房血栓3例，全组入院时心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级28例，Ⅳ级5例。

    1.2  仪器  射频发生器采用DS92H-V型心脏射频治疗仪。

    1.3  手术方法  经强心利尿及GIK液准备2周后行瓣膜置换加射频消融改良Cox迷宫手术。全组均在中度低温体外循环下实施手术，胸骨正中入路，常规建立体外循环，心脏停跳后，从右心耳部平行右房室沟向下腔静脉插管处做右房切口，采用改良Cox迷宫手术的Maze-Ⅲ径路进行线性射频消融［4］。具体操作方法如下：于右房内做右房消融，径路如下：（1)右房界脊后1 cm，从上腔静脉到下腔静脉做一纵行线；（2)于此纵行线距下端1 cm处，做一横线指向右房室沟，近房室沟后，转向三尖瓣隔瓣与后瓣交界处，达三尖瓣瓣环（“T”形线)；（3)于房间隔上做从右心耳切口到三尖瓣前瓣与隔瓣交界部的三尖瓣瓣环部的斜线。完成以上步骤后，于上腔静脉口下部约3 cm剪开房间隔，经卵圆窝中部指向冠状窦，终止于卵圆窝边缘。消除左房内血栓。于左房内行左房消融，径路如下：（1)4个肺静脉口外侧1.0 cm，做一环形线，隔离肺静脉；（2)于左心耳部环绕一周，隔离左心耳；（3)左右下腔静脉之间的绕肺静脉环形线与二尖瓣后瓣环之间做一短线；（4)于绕左心耳环形线与绕肺静脉环形线之间做一短线；（5)房间隔切口与绕肺静脉环形线之间做一短线；（6)于左、右上肺静脉口做局灶性消融；（7)于右房内，房间隔切口与上、下腔静脉间的纵行线之间做一横行短线。以上完成消融过程中，消融输出能量为30～50 w/s，时间为2～5 s。射频消融完成后，常规置换二尖瓣，缝合房间隔。充分排气后，开放主动脉，同时行三尖瓣环缩成形术10例，缝合右房切口，循环稳定后，撤离体外循环，切除右心耳并连续缝合，常规留心外膜起搏导线，整个射频消融过程耗时15～25 min，主动脉阻断时间约为35～65 min，转流时间60～100 min。

    2  结果

    本组病例主动脉开放后，自动复跳35例，2例经电除颤复跳。恢复窦性心律为27例，6例为结性心律。术后每日行十二导心电图检查，出院时33例为窦性心律，4例心房纤颤未纠正，全组手术成功率为89%，全组无死亡病例，术后无心包填塞、病窦综合征及其他严重并发症发生。

    3  讨论

    3.1  射频消融迷宫术的优点  Cox迷宫术在治疗以及预防房颤复发方面的效果是肯定的，但其存在操作难度大、手术后出血、心房收缩功能低下等并发症。我们应用射频消融方法代替全部心房切口，既可以造成心肌损伤，其操作又较为简单，可缩短手术时间并减少并发症。通过连续的线性消融可以减少相互连续的心房组织，以达到外科治疗AF的目的，不仅符合标准迷宫术的理论依据，而且具有以下4大优点：（1)避免心房多部位切口及术后出血，这是射频消融法最大的优点。标准迷宫术在心房做大量切口，缝合后很难完全止血。而且，由于左房切口在心脏背后，并且多是渗血，只能用压迫法止血，因而不得大量输血，引起急性肾衰竭。而射频消融后的心房肌在结构上是完整的，本身不会引起出血，因而极大地提高了迷宫手术的安全性。（2)明显缩短了手术时间，并发症少。标准迷宫术不仅切割、缝合很费时间，而且操作不便。而射频法操作十分简便，整个迷宫线路的消融仅用10 min左右，可明显缩短体外循环与手术时间。（3)保留了良好的心房运输功能。标准迷宫术使心房壁受到很大的创伤，大量心房肌术后变成瘢痕，影响了心房的运输功能。而射频消融法，受损的心房肌明显减少，心房壁结构基本是完整的，因而术后心房能保留良好的运输功能。（4)手术效果满意。由于房颤的异位灶分布高度集中于肺静脉（90%)，所以我们以Maze-Ⅲ径路进行线性消融的同时高度重视此部位的局灶性消融，力争消除房颤的触发因素，以取得较高的手术成功率。

    3.2  射频消融迷宫手术的适应证  孤立性房颤并非一种致命的心律失常，药物治疗能够控制由房颤所致的症状和并发症，而且近年来心导管介入方法在治疗孤立性房颤方面也取得了较好的效果。因此，对于孤立性房颤患者施行外科手术治疗应相当慎重。当房颤合并需要手术的器质性心脏病时，外科手术的同时运用迷宫手术治疗房颤则是易于被医生和患者所接受的。国内外关于慢性房颤合并瓣膜疾病时行迷宫手术的报道很多［5～7］。Cox［8］通过对83例迷宫手术合并瓣膜手术的评估，认为在同时行瓣膜手术时，Ⅲ型迷宫手术也是安全、有效的。因此，目前多数学者倾向于对于瓣膜性心脏病合并慢性房颤患者在行瓣膜手术的同时施行迷宫手术治疗房颤。我们认为射频消融迷宫手术适应证有：（1)年龄应小于70岁；（2)房颤史在1年以上或有栓塞病史；（3)药物治疗无效并有严重症状；（4)心室功能正常；（5)心房内径大于60 mm；（6)容易治愈的瓣膜疾病。

    3.3  射频消融迷宫术中注意的几个问题

    3.3.1  消融路径要连续  径路的连续完整是决定消融效果的最重要因素。当消融径路连续性不完整时，将无法达到将心房组织分隔的目的，从而无法防止多个子波折返激动的发生。此组病例中1例术后房颤无法消除，考虑为消融路径连续性较差所致。导管射频消融治疗房颤在操作上达到径路的连续性有一定的难度，而我们采取直视下射频消融技术，有条件达到此要求。

    3.3.2  透壁性操作  在导管射频消融术中，由于标测系统不完善，使透壁操作或是无法达到满意效果，造成房颤于术后无法消除；或是由于透壁性操作较为严重，造成心脏穿孔，发生心包填塞等严重并发症。我们于直视射频消融迷宫术中，将电极置于心房切口边缘的内侧面，以透壁损伤达到心外膜下为标准来确定消融的输出能量以及放电时间，所以透壁损伤较完善，同时避免了心脏穿孔等并发症，此组病例于术后无急性心包填塞情况。

    通过此组病例的结果分析，我们相信，射频消融迷宫术效果是确切的，操作相对简单，并发症相对较少，对于合并器质性心脏病的患者在进行心脏外科手术治疗时，同时进行直视射频消融迷宫术是个很好的选择。

    ［参考文献］

    1  Gillinov AM,Sirak J,Blackstone EH,et al.The Cox maze procedure in mitral valve disease:predictors of recurrent atrial fibrillation.J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(6):1653-1660.

    2  Khargi K,Hutten BA,Lemke B,et al.Surgical treatment of atrial fibrillation:a systematic review.Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(2):258-265.

    3  Hurle A,Ibanez A,Parra JM,et al.Preliminary results with the microwave-modified maze Ⅲ procedure for the treatment of chronic atrial fibrillation.Pacing Clin Electrophysiol,2004,27(12):1644-1646.

    4  Cox JL,Boineau JP,Schcuessler RB.Successful surgical treatmcnt of atrial fibrillation.JAMA,1991,266:1976-1980.

    5  Sie HT,Beukema WP,Elvan A,et al.Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience.Ann Thorac Surg,2004,77(2):512-516.

    6  陈如坤，陈勇兵，王永清，等.风湿性二尖瓣病变伴房颤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2002，18（5)：264-266.

    7  Gaita F,Gallotti R,Calo L,et al.Limited posterior left atrial cryoablation in patients with chronic atrial fibrillation undergoing valvular heatrt surgery.J Am Coll Cardiol,2000,36(1):159-166.

    8  Cox JL,Ad N,Palazzo T,et al.The maze-Ⅲ procedure combined with valve surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2000,12(1):53-55.

    作者单位： 150086 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院心外科

　 (编辑：杨  熠)