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［摘要］ 目的 探讨发生切口疝的病因。方法 回顾性分析84例切口疝的发病原因。结果 切口感染、切口类型、急诊手术、切口方向和部位、老年、腹压增高、缝合技术、糖尿病等因素的存在易诱发切口疝。结论 预防性使用抗生素，使术中达到血药浓度，尽量采用横切口，术后6个月内注意保护腹部切口，避免增加腹压的因素等措施是预防切口疝发生的关键因素。
［关键词］ 切口疝；病因
Etiology of incisional hernia of abdominal wall
MA Hong-guang,HUANG Lin-ping,PAN Rui-qin.Department of General Surgery,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029，China.
［Abstract］ Objective To explore the etiology of incisional hernia of abdominal wall.Methods The 84 cases of incisional hernia were analyzed retrospectively in terms of incision type,technique of suture,infection of incision,and the time of occurrence.Results Infection,longitudinal incision,improper technique of suture,increase of intra abdominal pressure,and diabetes were risk factors of incisional hernia.Conclusion Transverse incision,prevention of infection of the incision,right use of antibiotics,prevents increase of intra abdominal pressure in every aspect.Postoperative half-year risk high incidence stage of incision hernia and all inducing factors should be avoided.
［Key words］ incisional hernia；etiology
切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，约占各种疝的15%，其发生原因是多方面的。我们结合1997年10月～2004年12月诊治的84例切口疝临床资料，现分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，男46例，女38例。年龄35～78岁，平均65.83岁。其中50岁以下20例，占23.81%，50～59岁16例，占19.05%，60岁以上48例，占57.14%。体重45～100kg，平均68.29kg。
1.2 既往手术名称 84例中20例行阑尾切除术，8例行胆囊切除术和(或)胆总管切开取石术，14例行结肠癌根治术，12例行妇科手术，10例行胃大部切除术，6例为外伤术后，其他14例。急诊手术45例，占53.57%。
1.3 切口类型 上腹正中切口6例，下腹正中切口22例，腹直肌切口24例，肋缘下斜切口4例，横切口4例，麦氏切口18例，肾切口4例，腹腔镜脐部切口2例。
1.4 合并症 慢性支气管炎及肺部感染6例，前列腺增生18例，冠心病6例，糖尿病16例，高血压44例，高脂血症56例。
1.5 切口类型和愈合情况 Ⅰ类切口甲级愈合6例，Ⅱ类切口甲级愈合50例，Ⅱ类切口丙级愈合28例，均为换药引流愈合，无减张缝合。
1.6 生化检查 白蛋白平均值为4.08g/L，4例血清白蛋白低下，为3.5g/L（正常值3.5～5.5g/L)，A/G比值平均1.42（正常值1～2.5)。空腹血糖平均为99.11mg/L，其中16例同时合并糖尿病。血红蛋白平均124.45ｇ/Ｌ。
1.7 切口疝发生时间 术后1个月内40例，术后1～6个月20例，术后6个月内发生切口疝占71.42%，6个月～2年18例，2年以上6例。
2 讨论
切口疝是腹部手术常见并发症，文献报道其发生率为2%～11%［1］。切口疝一旦发生，只有继续增大的趋势，而很少有自愈的可能，且由于疝内容物常与疝囊内壁发生粘连，疝变得不可回纳或发生梗阻现象是较常见的。不仅严重影响患者的生活和工作，给患者带来很大的痛苦。因此，有必要对其发生原因进行探讨，以找出其预防措施。
2.1 切口类型和感染 本组既往手术多为污染手术，78例均为Ⅱ类切口（92.86%)，其中Ⅱ类切口中有28例发生切口感染（33.33%)，为丙级愈合。本组急诊手术45例，占53.57%，急诊状态下手术大多为Ⅱ类切口。因此急诊状态下手术更应重视预防切口疝的发生。据统计，切口一期愈合，切口疝发生率少于1%，一旦感染，发生率增至10%左右。Deitel［2］和Pollock［3］等提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bucknall等［4］报道择期手术切口感染后，发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。这说明切口感染与腹壁切口疝的发生密切相关，是重要诱发因素。因此对于污染手术，术中注意切口保护，术前应给予足量的抗生素，关腹前大量盐水冲洗，减少细菌、毒素量等非常重要。
2.2 切口方向和部位 本组病例表明，切口疝多发生于前腹壁纵行切口52例（61.9%)，横切口只有4例。这是因为它除腹直肌外，切断了所有横向走行的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜组织纤维，缝合后，又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生破裂。即使是腹直肌也因切断肋间神经致肌肉萎缩而有损其强度。若为横切口，其走向与纤维方向一致，在切开时并不切断腹壁纤维组织，缝合时缝线则环绕着筋膜纤维，当腹肌收缩时，缝线所受到的侧向张力作用极大地降低，从而对切口不造成损伤。因此，认为在不影响手术操作及安全的前提下，采用横向切口比纵向切口更为合理［5］。本组有2例为腹腔镜术后脐上切口疝，综合其他一些大宗病例的统计结果，腹腔镜术后切口疝的发生率为0.02%～3.6%不等［6］。绝大多数报道的腹腔镜术后切口疝都位于腹部正中切口处，以脐周切口(脐上、脐下切口)为多发，这可能与正中切口层次少，且无肌肉保护有关。而左右腹壁有肌肉，Trocar穿刺后肌肉并未离断，拔除Trocar后肌肉可以回缩而填补缺损。另外烟囱效应(chimney effect)［7］也是一个促发因素，在手术结束放出腹腔内气体时，肠管或大网膜可以随同气体从切口溢出。因此腹腔镜手术后，拔除套针鞘时，保持良好的腹肌松弛状态，放出腹内气体时应缓慢进行，拔除套针鞘后，应仔细检查是否有网膜或肠管脱出。因此Trocar穿孔也应尽可能分层缝合。
2.3 缝合技术和腹内压增高 缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要的指导，这也是切口疝发生的一个基本原因，因此对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛，提醒麻醉师手术未结束，不要过早停药，缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合，缝线长度与切口长度为4∶1［8］，最好采用U字缝合，腹壁各层应达到解剖对位。关腹困难时采用全层减张缝合，使张力分散到腹壁全层。术后腹内压过高也是切口疝发生的诱因，如术后剧烈呕吐，明显腹胀或多量腹水，慢性支气管炎或术后并发肺部感染所致的咳嗽，便秘或前列腺增生而致排尿费力，均可使缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。本组病例中合并慢性支气管炎3例，前列腺增生9例。慢性支气管炎急性发作者应积极予以抗炎、止咳、平喘治疗，前列腺增生病人可予α-受体阻滞剂以解除排尿困难，术后还特别要注意防治肺部感染和保持大便通畅，从各方面防止腹内压升高以避免切口疝的发生。另外，在术前有吸烟的病人应劝其戒烟，早有报道长期吸烟的患者伤口愈合能力较不吸烟者差。
2.4 发生时间 本组84例切口疝中，有62例发生在手术后6个月以内(73.8%)。Pollock等［3］曾对149例病人进行前瞻性研究，他们在第1次手术时，在切口两侧的筋膜缘上各放置1个金属夹子作标记，术后1个月，间断摄腹部Ｘ线片进行追踪，结果发现在发生切口疝的18例中，17例（94%)在术后1个月所摄的Ｘ线片中看到所放置的金属夹子分离距离超过12ｍｍ。这意味着早期的筋膜分离预示了切口疝的发生。因此，术后6个月内是腹壁切口疝发生的高峰期，应特别注意保护，避免一切诱发因素，积极控制各类内科疾病，保持大便通畅，小便顺畅，减少咳嗽的机会，对于腹压较高的患者术后建议用腹带保护6个月。
2.5 其他因素 本组病例显示，平均年龄59.83岁，老年人切口疝发生率(62.5%)明显高于年轻人。本组血清白蛋白水平与正常人群没有差异，但老年人蛋白质合成、组织愈合能力差，故老年病人于术前术后要注意补充蛋白质及维生素，以促进切口愈合，防止切口疝发生。本组有8例合并糖尿病，22例合并高血压、高脂血症28例，现在合并代谢综合症的手术患者日益增多，这些内科疾病均影响着手术切口的微循环和伤口的愈合，因此术前血糖、血压、血脂应尽可能地得到有效控制［9］。
总之，切口疝的发生是由多种因素造成的，既有切口感染、切口部位等患者的自身局部因素，也有腹压增高、高龄、糖尿病等内科疾病的全身性因素的作用，还与医生缝合技术，以及对于存在切口疝发生风险的患者，是否有预处理措施等外界因素有关［10］。因此，对于老年人急诊下的污染手术，特别要注意预防和控制感染，积极治疗引起腹压增高的阻塞性肺部疾病、前列腺肥大、便秘和糖尿病，提高医生对于切口疝防患意识，这些是预防切口疝发生的关键［11］。
［参考文献］
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10 Hodgson NC,Malthaner RA,Ostbye T,The search for an ideal method of abdominal fascial closure:a meta analysis.Ann Surg,2000,231(3):436-441.
11 Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernia.Br J Surg,2002,89(5):534-539.
作者单位： 100029 北京，中日友好医院普外科
(编辑：杨 熠)