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［摘要］ 目的 探讨血管腔内激光治疗下肢静脉曲张的临床疗效。方法 观察我院接受血管腔内激光治疗的下肢静脉曲张患者186例(共202条患肢)，术后随访1～6个月。结果 本组病人均术后当日起床，平均住院6.5天，无并发下肢深静脉血栓形成，超声复查均未发现静脉再通，近期无复发，效果满意。结论 对于早期静脉曲张患者血管腔内激光治疗术具有微创、住院时间短、并发症少、恢复快的优点，同时腿部瘢痕少，具有美容效果。
［关键词］ 腔内激光治疗；静脉曲张
下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病［1］，以往的大隐静脉高位结扎、分段剥脱这一传统术式存在创伤较大、瘢痕较多、影响美观、恢复时间长等弊端。自2003年3月～2005年3月我院采用英国DIOMEDTM公司生产的半导体激光治疗仪治疗下肢静脉曲张患者186例(共202条患肢)，近期疗效良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组186例,左下肢96例，右下肢64例，双下肢26例，共202条患肢。男84例，女102例，年龄24～80岁，平均46.2岁。病程1～34年，平均13年。所有病例均有程度不一的患肢发胀、沉重感或胀痛，易疲劳、乏力。116条肢体踝部、足背轻微水肿。足靴区皮肤营养障碍性改变：色素沉着34条肢体，脱屑27条肢体，瘙痒32条肢体。静脉瘤样病变3条肢体，合并血管瘤1条肢体。13条患肢伴有血栓性浅静脉炎。6条有足靴区溃疡或溃疡史。术前均行静脉彩超或静脉造影检查，证实深静脉通畅，除外深静脉血栓。所有患者踝（肱）指数均大于0.8,可除外动脉缺血性溃疡。
1.2 治疗方法 本组均采用连续硬膜外麻醉。手术先取腹股沟1～2 cm小切口，行大隐静脉高位结扎，再经足踝部穿刺静脉进行腔内激光治疗。步骤如下：内踝前以16号穿刺针穿刺大隐静脉，将0.035英寸的超滑导丝通过穿刺针置入大隐静脉内，固定导丝，退出穿刺针，将短导管鞘沿导丝导入大隐静脉内，再将5F导管(100 cm)通过导管鞘置入大隐静脉内，达到大隐静脉结扎远心端下方1.5 cm处，取出超滑导丝，更换600 μm光纤插入导管，利用激光光纤末端透过皮肤可见的红色光点定位，将激光光纤末端置于大隐静脉结扎处。激光治疗仪
设为重复脉冲（Repeat）模式，治疗仪参数：功率10～12 W，脉冲时间1.0 s，脉冲间隔1.0 s(即激光发射1 s，停顿1 s)。启动激光治疗仪，术者以每3个脉冲回退激光光纤1cm的速度行血管腔内激光治疗。回退激光光纤时助手对已激光治疗的静脉持续压迫。对迂曲成团块的浅静脉可多点穿刺，置入激光光纤，行多方向治疗。穿通支采用小切口结扎。患肢切口使用皮肤黏胶黏合或皮内缝合，检查无残留曲张静脉后用自黏弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理 术后第1天下床活动,预防性使用抗生素，术后口服迈之灵片2片，每日2次，共1个月。术后第5天更换弹力绷带，改穿医用弹力袜，出院后继续使用弹力袜3个月以上。
2 结果
所有患者的静脉曲张均成功闭塞，切口一期愈合，平均住院6.5天(3～10天)。本组随访1～6个月,平均1.4个月。所有肢体静脉曲张及浅静脉炎消失，且无下肢深静脉血栓形成。80％（162/202)患肢酸胀、疼痛等症状消失,16％(32/202)患肢症状改善。18%(37/202)患肢出现明显肢体皮下淤斑；85%(172/202)患肢发生沿大隐静脉行成条索状硬结或硬块，均在3～4周后消失。4%（8/202）患肢出现术后小腿局部麻木，1％（2/202）患肢麻木症状持续超过2个月。2例溃疡和2例皮肤灼伤经局部换药1个月内愈合。超声复查均未发现浅静脉再通。近期无复发。
3 讨论
下肢静脉曲张是外科常见病，据20世纪90年代初安徽、山东、上海等地调查15岁以上各种职业人群共60000余人，患病率为9.08%［2］。国外报道下肢静脉曲张的遗传方式有染色体显性遗传和X连锁隐性遗传，女性患病率为男性的两倍。国内郭琼行等调查68个患者家系的遗传方式后认为，男性和女性均有传给后代的可能。
下肢静脉曲张多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。青年可发病，但一般以中、壮年发病率最高。下肢静脉曲张产生患肢酸胀、乏力、沉重等症状，严重者常伴有小腿溃疡或浅静脉炎等并发症，影响健康和劳动。
传统的曲张浅静脉剥脱、抽剥和交通支静脉结扎术有一定的损伤性，甚至可导致营养障碍的皮肤发生溃疡［3］。单纯硬化剂治疗的复发率高，有组织反应，目前已很少单独使用。Proebstle等［4］证实,血管腔内激光疗法（EVLT）治疗下肢曲张大隐静脉的作用机制是激光的热能效应使静脉腔内血液沸腾产生蒸气发泡，使血管内皮细胞、内膜广泛损伤，诱导浅静脉全程血栓形成、静脉闭塞。血管腔内激光治疗术避免了传统术式的不足，具有微创、住院时间短、并发症少、恢复快的优点，同时腿部瘢痕少，具有美容效果。更无硬化剂治疗时的过敏反应，较硬化剂治疗可靠。
通过对本组病例的临床应用，笔者认为：（1）全程监视光纤的位置。置入光纤时注意观察光纤末端的红色光点，如在皮下突然消失，要警惕光纤经交通支进入深静脉，应及时纠正5F导管的位置，并标记交通支的部位以利结扎。行血管腔内激光治疗术时,术者应在回退激光光纤时,压迫光纤,使光纤与血管壁紧贴,实现接触式治疗,确保激光治疗有效。助手应紧随激光光纤应用纱垫持续压迫静脉5 min。（2）防止灼伤。胫前皮下组织菲薄,在行血管腔内激光治疗时易发生皮肤灼伤。光纤在胫前时注意防止光纤离皮肤过近，术者压迫光纤末端下方1 cm处，使激光光纤末端与皮肤保持适当距离，可降低皮肤灼伤发生率。若将激光器功率调整为10 W，也可有效避免灼伤皮肤，又能保证治疗效果。必要时也可在局部皮下注入无菌生理盐水以吸收激光热能。另外，在激光光纤退出皮肤时，停止激光脉冲，避免灼伤穿刺处皮肤。（3）关于隐神经损伤。隐神经在膝关节上方与大隐静脉主干相距较近，热损伤后可引起小腿部的麻木和疼痛。光纤在通过膝关节附近时，可适当降低激光功率或加快光纤回退速度，以期减少损伤隐神经的机会。（4）重视应用弹力绷带。术后患肢应用弹力绷带持续压迫，出院时嘱病人继续使用弹力绷带或弹力袜3个月以上。术中与术后对曲张静脉适度地、有效地压迫，使静脉腔塌陷，是防止静脉曲张复发的有效手段，同时也可减轻患肢的酸痛和红肿。笔者的经验是使用自黏弹力绷带至大腿根部，利用3M自黏弹力绷带形成的压力较为适度。术后穿用弹力袜3～6个月对防止溃疡的复发有重要意义。（5）对曲张静脉团块的治疗。大隐静脉主干易穿刺行激光治疗，而对于广泛的、迂曲成团的曲张静脉，激光光纤在曲张静脉内行走较困难，特别是有血栓性静脉炎的患者，可在病变静脉处多点穿刺，置入激光光纤多方向进行治疗［5］，此时还应减小激光器功率，观察激光光纤离表皮的距离防止表皮灼伤。局部利用棉垫妥善加压，可防止皮下血肿发生。（6）早期治疗。曲张浅静脉腔内治疗技术和内镜下交通支静脉结扎术因其微创和美容的作用而备受病人和临床医师的青睐，对下肢静脉功能不全，早期治疗和微创化治疗是今后的发展方向。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版，北京：人民卫生出版社，1999，880.
2 张培华.临床血管外科学.北京：科学出版社，2003，440.
3 蒋米尔，张培华.血管外科发展的挑战和机遇.外科理论与实践，2004,1：2.
4 Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermal damage of the inner veinwall during endovenous laser treatment:key role of energy absorption by intravascular blood.Dermatol Surg,2002,28(7):596-600.
5 黄英，李维敏.DIOMED激光治疗下肢静脉曲张的初步报告.外科理论与实践，2003,8:238.
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院血管外科
(编辑：萧 凝)