点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨腹膜返折线以下直肠损伤的治疗方法。方法 对我院1982～2001年期间收治的132例腹膜返折线以下直肠损伤的治疗进行回顾性分析总结。结果 132例中除2例直肠黏膜裂伤外，其余130例均行手术治疗，129例获得治愈。其中并发肛周脓肿5例治愈；并发肛瘘3例治愈；并发肛门轻度狭窄2例治愈；并发肛门失禁1例好转。死亡3例，其中2例为合并直肠以外严重伤，大出血致失血性休克死亡，1例年老体弱者并发肛周严重感染致感染性休克死亡。结论 直肠损伤的早期治疗重点在于抢救生命、及时发现和处理各种严重的合并伤，再处理直肠损伤。依据直肠损伤的原因、部位、伤情、就诊时间综合选择不同的术式，及时正确的外科清创，必要充分的手术引流，联合足量的抗生素是预防术后感染的关键。
［关键词］ 直肠损伤；手术治疗；缝合修补；引流；结肠造口
我院1982～2001年期间共收治腹膜返折线以下直肠损伤患者132例，除2例轻伤外130例行手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共132例，男89例，女
43例。年龄最小6岁，最大72岁，平均38岁。
1.2 致伤原因 刀刺伤20例，车祸伤52例，高处跌落锐器戳伤46例，牛角顶伤6例，医源性损伤8例。
1.3 损伤部位 132例均为腹膜返折线以下直肠损伤，其中肛提肌以上直肠损伤78例，肛提肌以下直肠损伤54例（包括2例肛门直肠环断裂）。
1.4 损伤程度 单纯直肠黏膜裂伤2例，肠管全层破裂直径5 cm以下82例，肠管全层破裂直径5 cm以上48例。单处破裂126例，多处破裂6例。肛门直肠环断裂2例。
1.5 合并伤情况 合并骨盆骨折20例，膀胱破裂8例，尿道断裂7例，阴道损伤2例，脾破裂4例，腹膜后血肿5例。
1.6 治疗方法 2例肠管黏膜裂伤，行凡士林纱条填塞，130例行手术治疗，其中术式包括单纯缝合修补、直肠周围间隙放置引流。转流性结肠造口，远侧结肠灌洗，术后加强抗感染治疗。
2 结果
132例中129例治愈。并发肛周脓肿5例，均在外伤后4个月内治愈；并发肛瘘3例，均在外伤后1年内治愈；并发肛门轻度狭窄2例，转上级医院治愈；并发肛门失禁1例好转。死亡3例，其中2例为直肠以外严重合并伤致失血性休克死亡，1例为术后肛周严重感染致感染性休克、多器官功能不全死亡。122例获得随访，随访时间3～5年，均行直肠指诊、直肠镜检。部分病人到上级医院行肛门直肠测压、肛门直肠电生理检查。
3 讨论
直肠具有特殊的解剖结构和生理功能，直肠内细菌多、易感染；直肠周围间隙多，血供差，感染易扩散；直肠损伤常合并其他脏器的损伤，处理困难。但直肠损伤并非常见病，外科医师有时缺乏足够的经验。笔者的体会是：直肠损伤除黏膜裂伤外，原则上均需手术治疗。应依据病情而定，在抢救生命的同时尽可能维持直肠肛门解剖结构的完整性，恢复其排便功能，控制感染，减少并发症，提高患者的生活质量，降低病死率。依据直肠损伤的原因、部位、伤情、就诊时间等综合选择手术方式。手术方式有：直肠伤口修补、直肠周围间隙引流、结肠造瘘、远侧结肠灌洗，可以单用或合用上述几种方法。及时发现和处理合并伤特别是危及生命的严重合并伤，再处理直肠损伤。部分直肠损伤患者常合并有其他脏器的损伤，合并膀胱破裂者先行膀胱修补或膀胱造瘘，再处理直肠损伤；合并尿道断裂者先行尿道会师术后做膀胱造瘘，再处理直肠损伤；单纯骨盆骨折无需特殊处理。直肠损伤本身致失血性休克少见，大出血致失血性休克的出血来源多为直肠以外的合并伤，如腹腔内重要器官破裂出血、骨盆骨折断端或大血管破裂出血等。故强调早期抗休克治疗的重要性。直肠损伤患者均需行直肠指诊，并进一步行直肠镜检，以便明确损伤的位置、大小。对于损伤轻、位置低、易暴露、就诊时间短、无感染的直肠损伤伤口应争取一期缝合。对于损伤重、就诊时间长，污染严重或损伤位置高、不易暴露的伤口，可选择直肠周围间隙放置引流或结肠造瘘转流粪便，术后清洗远侧结肠。选择结肠造口位置很重要，一般多选择乙状结肠造口，如果术中发现直肠、乙状结肠及邻近的器官损伤或者可能再次手术，处理时应选择横结肠造瘘，使瘘口远离手术切口，以防止切口感染，并保留足够的结肠长度以利再次手术处理。总之，直肠损伤的治疗，应把握病情主次轻重。缝合修补、直肠周围间隙引流、转流性结肠造口是手术治疗的重要措施。
作者单位： 432126 湖北孝感，孝感市孝南区三汊卫生院
(编辑：萧 凝)