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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第12期

创伤后脂肪栓塞综合征诊断和抢救治疗

来源:中华现代外科学杂志
摘要:[摘要]目的探讨脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗。方法回顾性分析创伤后脂肪栓塞综合征16例患者的临床资料。结论对创伤性骨折特别应警惕脂肪栓塞综合征的发生并及时处理。脂肪栓塞综合征。...

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  [摘要]  目的  探讨脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗。方法  回顾性分析创伤后脂肪栓塞综合征16例患者的临床资料。结果  经过早期诊断和及时的处理,取得满意效果。结论  对创伤性骨折特别应警惕脂肪栓塞综合征的发生并及时处理。

    [关键词]  创伤;脂肪栓塞综合征;诊断;治疗

    脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是创伤特别是骨折严重的并发症。临床表现以意识障碍,皮肤和黏膜有出血点,低氧血症和急性呼吸功能不全为特征的综合征。FES绝非少见,而且误诊或漏诊率较高,无特殊药物治疗,预防和早期诊断及恰当的对症处理,影响着FES的预后[1]。本文总结我院从1986~2004年收治的此类患者16例。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组16例,男14例,女2例。年龄21~62岁,平均41岁。致伤原因:车祸13例,坠落伤3例。主要骨折部位:股骨粗隆间粉碎性骨折4例,股骨干骨折7例,胫腓骨粉碎性骨折5例。患者于外伤后12~72 h内发病,多以呼吸系统或中枢系统的表现为起病。表现为呼吸浅快、气促、呼吸困难、呼吸频率>30次/min,伴有胸痛、发热、大汗、心悸等,查体T>38 ℃,P>120次/min,神志恍惚、烦躁不安、谵妄,腋下胸腹部及眼结膜散在出血点,甚至出现二便失禁,昏迷抽搐,双肺可闻及湿啰音等。血气分析均为低氧血症(PO2<60mmHg);血常规:血红蛋白下降、血小板减少;胸部X线片示肺纹理增多或散在斑片状阴影,而呈暴风雪样表现仅1例。颅脑CT示脑水肿2例。

    1.2  抢救措施  给予吸氧,地塞松40~60mg/d,低分子右旋糖酐500~1000 ml/d、利尿剂、白蛋白、抗生素、能量合剂等措施,同时注意水电解质的平衡治疗等。疗程2~11天(平均3天),意识语言恢复,呼吸平稳,皮肤黏膜出血点逐日消失,症状逐日好转。本组除1例死亡外,其余均痊愈出院。

    2  讨论

    2.1  脂肪栓塞综合征的临床诊断  FES是指在严重创伤,特别是管状骨折,伴有广泛脂肪组织挤压,

    因组织内脂肪滴进入血液循环引起血液流变学异常改变为基础,肺部改变致肺功能障碍为主,并有中枢神经系统异常的一组复杂多变的临床综合征。骨折合并脂肪栓塞综合征,死亡率达6%~35%[2]。根据修改的Gurd诊断标准,本病诊断标准有:(1)主要标准:点状出血,呼吸系统症状和肺部X线表现,头部外伤以外的脑症状。(2)次要标准:动脉血氧分压<8 kPa;血红蛋白<100 g/L。(3)参考标准:脉快,发热,血小板减少,尿中出现脂肪滴,ESR快,血清脂肪酶上升,血中有游离脂肪滴。在上述标准中主要标准2项,或主要标准一项而次要标准或参考标准在4项以上者,可以确诊。如无主要标准,只有次要标准1项及参考标准4项以上者,可拟诊为隐形脂肪栓塞综合征。

    临床上可分为爆发型、典型型、非典型型。(1)爆发型:伤后短时间清醒后,很快发生昏迷、谵妄、昏睡,有时出现抽搐等脑损伤症状。72 h死亡,由于发病突然,来势凶险,常来不及抢救,常无典型出血点和X线片肺部改变,本型多在尸解时才能明确诊断。本组有1例。(2)典型型:临床最多见,伤后12~24 h清醒后,发热,脉搏快,有呼吸系统症状,肺部X线片呈全肺暴风雪状阴影,脑症状、谵妄、昏迷、痉挛,有心动过速、血压下降及心血管系统症状,有结膜和胸前皮肤出血点,血清脂肪酶上升,血沉增高,低氧血症等。本组有13例。(3)非典型型:一般轻症患者,缺乏典型症状,常易于忽略,常在手术和搬动时转变为爆发型和典型型。本组有2例。

    2.2  脂肪栓塞综合征的发病机制  FES发病机制尚不明确,多数学者认为,几乎所有长骨骨折患者均有脂肪栓塞,脂肪栓子本身的作用是FES错综复杂病理生理中的一个环节。脂肪栓子的主要成分为游离脂肪酸,对肺实质及毛细血管内皮细胞产生强大毒性作用,致脑血管收缩,出现严重低氧血症,加重脑损害[3]。骨折局部破裂的脂肪细胞和脂肪滴是脂肪栓子的主要来源。而创伤后开放的静脉和骨折处血肿形成,局部压力增高,又是促使脂肪滴进入血液的原因。

    2.3  脂肪栓塞综合征的抢救和治疗  在骨折患者的抢救中,尽量减少搬动,伤肢尽快制动而减少骨折断端活动及组织再损伤。严重创伤后应及时补充血容量,防止和治疗休克,早期预防FES的发生。一旦FES可疑或确诊,临床医师应高度重视,尽快采取如下措施治疗抢救:(1)呼吸支持治疗:吸氧,使病人动脉氧分压维持在9.33 kPa以上,必要时行气管切开或呼吸机辅助治疗。(2)应用肾上腺皮质激素:氟美松20~80 mg/d或地塞米松40~60 mg/d,或氢化可的松1.0~1.5 mg/d,用2~3天后减量使用。大剂量时可使Cap壁的通透性恢复正常,增加表面活性物质分泌,恢复肺泡表面的正常生态,有助于肺部通气功能的恢复。(3)保护脑部:减轻脑损害,降温,用冰袋冷敷减少耗氧量,保护脑组织,脱水治疗脑水肿,镇静剂及冬眠疗法等。(4)抗脂栓药物治疗:低分子右旋糖酐500 ml,1~2次/d,增加血容量,红细胞表面带有负电荷,互相排斥不凝集,小血管内壁光滑,增加微循环压力。抑肽酶100万u/d,用药时间越早越好,主要为降低创伤后一过性高血脂,抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血肿的速度,对抗血管内高凝和纤维活动,用于预防和治疗。(5)利尿剂:用20%甘露醇250 ml和速尿10~15 mg,每日1~2次,用于治疗肺间质水肿渗出明显时,可获得良好效果。(6)白蛋白:可与游离脂肪酸结合而降低其毒性。(7)加强抗感染。(8)加强呼吸监护及昏迷护理

    [参考文献]

    1  韩健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治.实用骨科杂志,2003,9(3):274-275.

    2  Ganong RB.Fat embolis syndrome in isolated fracture of the tibia and femur.Clin Orthop,1993,291:208.

    3  景炳文,王一镗,王近达,等.急诊急救学.上海:上海科技出版社,1995,679-695.
 
   作者单位: 410003 湖南长沙,解放军第163中心医院骨科


   (编辑:陈  沁)

作者: 曾跃林,陈铖,卢吉平,宁晓颖
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