点击显示 收起
［摘要］ 目的 比较小切口直视下手术切除和传统双侧颈部探查术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）的优缺点。方法 总结近5年8例原发性甲旁亢患者的手术治疗情况，分析治疗原发性甲旁亢的传统手术方式与小切口直视下切除术的特点。结果 8例原发性甲旁亢患者，术前明确定位，5例行双侧颈部探查，3例行小切口直视下切除。小切口直视下切除术，手术时间更短、费用低，可在局麻下完成。两组并发症无差异。结论 99mTc-MIBI结合CT、B超、MRI可定位甲状旁腺腺瘤。诊断定位明确的单个甲状旁腺腺瘤行小切口直视下切除术是可行的，完全可以代替传统的颈部探查术。
［关键词］ 原发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；诊断；手术治疗
Comparison of minimal operation and traditional exploring operation for primary hyperparathyroidism
SHI Lan,CHENG Bo,LIU Chun-ping,et al.Department of General Surgery,Union Hospital,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China
［Abstract］ Objective To compare minimal operation and conventional neck exploration treatment for primary hyperparathyroidism and find its differences.Methods Eight cases of primary hyperparathyroidism and parathyroid adenoma for latest 5 years were retrospectively analyzed.Results Eight patients had parathyroid adenomas successfully localized and resected.Five cases use conventional neck exploration and 3 cases use minimal operation.Conclusion 99mTc-MIBI complemented with CT,MRI and ultrasonography can localize the parathyroid adenomas.Preoperative precise localization of parathyroid adenomas ensure a successful excision of minimal operation,which can take the place of the conventional neck exploration.
［Key words］ primary hyperparathyroidism;parathyroid adenoma;diagnosis;surgical treatment
原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)是临床较少见的疾病，甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma，PA)是PHPT的主要原因，手术治疗是唯一有效的治疗方法。我院近5年共收治PHPT 8例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将患者分2组：探查组共5例，男3例，女2例，年龄15～65岁；小切口组共3例，男1例，女2例，年龄34～52岁。探查组病程1周～10年，小切口组3个月～2年。临床症状差异无显著性，骨痛5例，双下肢乏力、渐进性行走困难4例，腰椎和（或）四肢多发骨折5例，口干、多饮、消瘦4例，泌尿系反复多发结石2例，食欲下降伴恶心呕吐2例，颈部包块2例，闭经1例，伴原发性高血压1例。其中有不同程度的精神症状者6例，主要表现为忧郁、记忆力下降、急躁和睡眠困难。
1.2 实验室检查 甲状旁腺激素（PTH）探查组135～2500 pg/ml，小切口组PTH 798～2500 pg/ml(正常值11.1～79.5 pg/ml）。血钙探查组2.54～4.42 mmol/L，小切口组2.68～4.49 mmol/L［正常值（2.18±2.93）mmol/L］。血磷探查组0.18～0.92 mmol/L，小切口组0.21～0.90 mmol/L［正常值（0.97±1.62）mmol/L］。碱性磷酸酶(ALP)探查组109～2148 u/L，小切口组192～1968 u/L（正常值40～160 u/L）。
1.3 影像学检查 探查组3例99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基异丁基异腈）检查，2例阳性，1例可疑，3例颈部B超检查，2例发现甲状腺后方占位性病变，1例检查阴性，1例CT检查阳性。小切口组1例99mTc-MIBI检查阳性，1例B超检查阳性，1例CT检查阳性，1例MRI检查阳性。
1.4 治疗方法 8例患者术前定位明确，3例行小切口直视下腺瘤切除，5例行双侧颈部探查+腺瘤摘除。切口长度探查组6～10 cm，小切口组3～4 cm。手术时间探查组100～160 min，小切口组20～45 min。
1.5 随访 8例患者均进行随访，随访时间6个月～5年，平均2.3年。8例手术患者，7例1个月后复查PTH正常，1例颈部探查术的患者，PTH由1747.10 pg/ml降至1366.30 pg/ml（术后3天），1个月后降至264.50 pg/ml，6个月后降至正常。8例术后6个月内能逐渐恢复生活自理，骨质疏松缓慢好转，骨矿含量增加缓慢，随访最长5年的患者，复查时仍有轻至中度骨质疏松和骨矿含量轻度减少。两组结果无明显差异。
2 结果
3例小切口直视下手术，均为单个腺瘤，左下极2例，右下极1例。5例颈部探查术中，4例为单个腺瘤，位于右上极1例，左上极1例，左侧下极2例（其中1例位于胸骨后），1例为2个腺瘤，分别位于左侧上、下极。其中主细胞型5例，嗜酸细胞型1例，以嗜酸细胞为主型的混合型腺瘤2例，腺瘤部分囊性变3例。腺瘤大小探查组1.8 cm×1.2 cm×1.0 cm～3.2 cm×2.0 cm×1.8 cm，小切口组2.8 cm×1.4 cm×1.1 cm～4 cm×2.5 cm×2 cm，平均大小为2.77 cm×1.78 cm×1.33 cm。1例小切口术患者无低钙抽搐，余7例出现手足麻木，2例偶发抽搐，静脉补钙4～12 g/d，2～7天症状消失。两类手术均无喉返神经损伤等并发症。
3 讨论
近年来，随着影像诊断学、核医学的发展，甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma,PA）的诊断率不断提高，其手术方式也明显改进。1925年开创的双侧颈部探查术的比例正在逐渐减少，而被更小损伤的微创手术所替代。由于PHPT约80%～85%由单个的甲状旁腺腺瘤引起，2%～3%由多个的甲状旁腺腺瘤引起，10%～15%由甲状旁腺增生引起，2%～3%由甲状旁腺腺癌引起［1］。因此绝大多数的PHPT只需切除一个增生的腺瘤，无需做双侧的颈部探查。
PHPT的诊断不难，关键是术前定位。由于胚胎发育的特点，甲状旁腺的解剖位置变异很大。20%的患者存在着异位的甲状旁腺，特别是下极的甲状旁腺，与胸腺关系密切，可随胸腺下降至胸骨后的不同部位。99mTc-MIBI根据核素从甲状腺和甲状旁腺腺瘤内的廓清速率不同，可明确定位的甲状旁腺腺瘤，对异位旁腺瘤的诊断价值最大，术前核素扫描需要做颈部、胸部和纵隔的检查，以发现异位的甲状旁腺。B超利用高分辨率探头可提高甲状旁腺腺瘤的诊断水平，对异位旁腺及肿瘤，超声常无助于诊断。CT及MRI可以显示颈胸部的肿瘤及与周围组织的关系，但定性较困难，与ECT结合使用可提高诊断水平。本组4例患者诊断PHPT后，仅通过B超、CT、MRI确定肿瘤部位，未行ECT检查，手术证实与术前影像学的检查一致。对诊断明确PHPT，可通过B超、CT、MRI确定正常解剖部位的腺瘤，对异位腺瘤的诊断尚待考证。
本组8例手术切除的患者，术前经99mTc-MIBI或CT、MRI、B超已明确定位，切除相对较容易，1例异位的胸骨后旁腺瘤因定位准确，手术探查也很简单。但小切口直视下手术的手术时间显著少于双侧探查术（35 min vs 140 min），切口明显小于探查术（3.5 cm vs 8 cm）,且可在局麻下进行，手术及住院费用也明显低于双侧探查术。但本组小切口组的腺瘤体积要大于探查组。本组两类手术方式均无喉返神经损伤等并发症。术后低钙发生率也类似。
MIRP术(minimally invasive radioguided parathyroid surgery)，即利用放射性示踪技术术中辅助定位，小切口直视下切除甲状旁腺腺瘤。当切除标本的放射性高于本地20%，且切除术后5 min测得TSH降低超过了术前值的50%，说明肿瘤已完全切除［2］。我国也有少数学者使用该方法［3］。Chen前瞻性的比较了254例患者的SPECT，术中放射定位及术中PTH测定确定甲状旁腺位置的准确性，其阳性预测值分别为81%、88%，和99.5%。认为术中的PTH测定最准确［4］。Emmolo评估术中快速PTH检测发现，少数患者的PTH可在术后10 min出现升高、过低的假象，且多个病灶切除一个时会呈现PTH已降至50%以下的假象。这些结果都需要手术者鉴别，有时需延长手术时间，多次检测才能确定［5］。本组1例患者，术后3天检测PTH，仅下降21.8%，6个月才降至正常。也有学者报道旁腺切除术后，PTH仍持续偏高，但血钙正常的病例，这种例外的机制不明。
MIRP手术可在门诊局麻下进行，手术时间短、创伤小、术后恢复快、患者无需住院、治疗费用低。这种手术方式值得临床推广，但设备要求较高，需γ探测仪，手术者也需进行放射防护。小切口直视下切除术主要适用于较大的甲状旁腺腺瘤、孤立腺瘤以及未曾行颈部手术者。而对多发的甲状旁腺疾病、术前定位不明确及再次手术的患者，传统的双侧颈部探查仍是标准的治疗方式。
术前定位正确，小切口直视下切除术是可行的，手术简单、时间短、并发症少，即使遗漏对侧病变，由于第一次手术范围小，再次手术探查也较容易。
［参考文献］
1 Akerstrom G,Malmaeus J,Bergstrom R.Surgical anatomy of human parathyroid glands.Surgery,1984,95(1):14-21.
2 Weigel TL,Murphy J,Kabbani L,et al.Radioguided thoracoscopic mediastinal parathyroidectomy with intraoperative parathyroid hormone testing.Ann Thorac Surg,2005,80(4):1262-1265.
3 黄祥成，卿三华，巴明臣，等.放射性示踪术辅助定位甲状旁腺腺瘤切除两例.中华核医学杂志，2005，25（1）:13.
4 Chen H,Mack E,Starling JR.A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy:which is most reliable? Ann Surg,2005,242(3):375-383.
5 Emmolo I,Corso HD,Borretta G,et al.Unexpected results using rapid intraoperative parathyroid hormone monitoring during parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism.World J Surg,2005,29(6):785-788.
作者单位： 430022 湖北武汉，华中科技大学附属协和医院 乳腺甲状腺外科中心（*指导老师）
(编辑：陈 沁)