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［摘要］ 目的 分析腹腔镜胆囊切除术判别函数的判别符合率和错判率，从而验证判别函数。方法 应用由我院和第二军医大学卫生统计教研室共同研制的腹腔镜胆囊切除术判别函数软件，回顾性分析4所医院879例良性胆囊疾病行腹腔镜胆囊切除术的手术结果和经判别函数判别的手术方法概率，计算出判别函数对胆囊切除术方法选择的判别符合率和错判率。结果 判别函数所显示的手术方法概率与LC手术结果相符合的825例，符合率93.86%。不符合54例，错判率6.14%。结论 腹腔镜胆囊切除术判别函数对良性胆囊疾病的手术方法选择腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术具有较高的临床应用价值，可以降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率。但是判别函数对少部分病例的判别由于各种原因存在判别缺陷，以致发生错误的判别。采用个体化判别，是纠正判别缺陷的方法。
［关键词］ 腹腔镜胆囊切除术；判别函数；临床验证
Multi-center clinic research in estimative function of laparoscopic cholecystectomy
LU Xiao-dao，YU Jin-ling，GU Jian-ping，et al.Department of Surgery,Fengxian Central Hospital,Shanghai 201400，China
［Abstract］ Objective To evaluate the estimative function of laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods We retrospective reviewed 879 cases which had done LC in 4 hospitals,and analyzed the specifity and with the software made by the statistic department of the Second Military Medical University and our hospital.Results 825 cases were correspond with the function(93.86%),54 cases were unconformable(6.14%).Conclusion We concluded that the differential function of LC is worthy of the surgical management in benign gallbladder diseases.We could take individual analysis to avoid the defect of function.
［Key words］ laparoscopic cholecystectomy;estimative function;clinic research
我院曾经对良性胆囊疾病的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）研究了手术方法的选择，求得LC的判别函数［1］，并与第二军医大学卫生统计教研室共同研制成腹腔镜胆囊切除术判别函数应用软件。本研究将对4所医院879例LC病例进行判别函数的回顾性验证。
1 资料与方法
1.1 一般资料 应用判别函数软件回顾性验证在2002年10月～2004年12月所施行的LC病例879例，其中上海曙光医院381例、上海长征医院221例、我院196例、上海普陀医院81例。年龄12～89岁，中位年龄50岁，男257例，女622例。
1.2 方法 应用LC判别函数软件，将879例LC病例的每例7个变量值，依次为胆绞痛发生次数、B超示胆囊颈部结石有或无、肝功能中丙氨酸氨基转移酶（ALT）值、B超示胆总管直径（mm）值、合并症
存在与否、B超示胆囊内透声情况（好、欠、差）、B超示胆囊长和宽的乘积（mm2）值一一输入计算机，判别函数软件立即在电脑屏上提示该病人选择LC和传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）的概率，概率大的病例为理论上所选择的手术方法。将每一例计算所得理论上的手术方法概率与施行LC后的中转OC与否的结果进行比较分析，验证判别函数对LC手术病例的判别符合率。
2 结果
判别函数验证结果发生54例手术方法的判别概率与LC结果不符合，属于错判。其中43例经判别函数判别显示选择高概率的LC方法，而LC的结果却中转改行OC方法，11例经判别函数判别显示高概率的OC方法，而LC结果未中转改行OC方法。其余825例判别概率符合LC结果，其判别符合率为93.86%。各医院病例样本判别概率与LC结果比较，见表1。表1 判别函数判别概率与LC手术结果的比较
3 讨论
LC病例术前正确选择，对提高手术成功率、减少手术风险和降低中转开腹率十分重要。至今对LC的适应证仍有不同认识，有学者报道在LC中转开腹手术原因中，Calot三角区粘连、胆囊周围粘连所致的解剖困难是主要原因［2～4］。降低LC中转开腹率，减少LC手术并发症，提高LC手术成功率，是腹腔镜手术医师努力探索的问题。腹腔镜胆囊切除术判别函数对LC手术指征采取了量化标准判别，是一种新颖的思路。
3.1 腹腔镜胆囊切除术判别函数的临床应用价值 腹腔镜胆囊切除术判别函数经过回顾性多中心临床验证，其判别符合率：曙光医院92.65%、长征医院95.93%、奉贤医院93.37%、普陀医院95.06%，平均符合率93.86%。因此，LC判别函数对良性胆囊疾病的手术方法是选择LC还是OC方法具有较高的临床应用价值，利于LC的手术指征合理掌握，减少LC的盲目性，从而降低LC中转开腹率。
3.2 腹腔镜胆囊切除术判别函数错判分析 经过多中心临床验证，发生错误判别54例，平均错判率为6.14%（54/879）。其中判别函数显示高概率的LC方法，而LC结果中转改行OC方法共43例，中转改行OC方法的原因为：(1)Calot三角冰冻样粘连，腔镜下难以解剖出胆囊管共17例。(2)各种胆囊病变难以完成LC的共16例。其中胆囊慢性炎症所致，与周围组织广泛紧密粘连7例、胆囊萎缩5例、胆囊坏疽2例、胆囊十二指肠瘘和意外胆囊癌各1例。(3)胆囊管病变难以完成LC的共6例。其中胆囊管短（<5 mm）3例、胆囊管结石嵌顿2例、胆囊管长而扭曲成团状1例。(4)Mirrizi征3例。(5)上腹部因以往手术史所致广泛粘连1例。另外一种错判情况是判别函数判别显示高概率的OC方法，而LC结果没有中转改OC方法共11例。致使判别函数判别显示高概率的OC方法的原因是前3位变量明显异常。其中胆绞痛次数频繁等原因4例、ALT值增高等原因4例、胆囊颈部结石等原因2例、存在合并症等原因1例。错判的11例判别概率与主要异常的变量见表2。表2 判别函数显示概率的OC方法而LC结果未中转改行OC方法的判别情况
3.3 腹腔镜胆囊切除术判别函数存在判别缺陷 从判别函数对54例的错误判别分析来看，判别函数存在一些判别缺陷。表现在判别函数对Calot三角区的冰冻样粘连、反复发作的慢性胆囊炎所致的紧密粘连、胆囊萎缩或坏疽、胆囊管短（<5 mm）、胆囊管结石嵌顿、Mirrizi征、腹腔广泛粘连、胆囊肠腔内瘘等病理情况的判别存在盲区。致使判别函数显示高概率的LC方法，而LC结果却中转采用OC方法，本文中转开腹手术率为4.89%。以上情况增加了腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率。因此，对这些病例应认真对待，采用个体化判别来决定手术方法，才能纠正判别函数的判别缺陷，降低LC的中转开腹率，减少医疗纠纷。判别函数中7个变量对判别概率的影响大小依次为胆绞痛次数、胆囊颈结石、ALT值、B超胆总管管径、有无并存病、B超囊内透声情况、B超胆囊投影面积值。因此，对于胆囊绞痛频繁、胆囊颈存在结石、ALT值增高的病例，判别函数的判别结果往往显示高概率的OC方法，但LC结果不一定中转行OC方法。对这些病例也应采用个体化判别，全面多方面考虑手术方法的选择，使手术方法更合理，提高LC成功率。例如胆囊绞痛次数虽然频繁，但无明显急性炎症表现的病例，判别函数显示高概率的OC方法，存在错判的可能。胆囊颈部结石的病例，如果结石未发生嵌顿症状，判别函数所显示的高概率OC方法，也可能是错判的。ALT值增高时，如果不是胆道疾病所致，那么高概率的OC方法也往往是错误的判别。
［参考文献］
1 于进玲，陆孝道，顾建萍，等.腹腔镜胆囊切除术的判别函数研究.肝胆胰外科杂志，2003，15（1）：38-41.
2 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状—156820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
3 陆孝道，于进玲，顾建萍，等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹的原因及预防.中国微创外科杂志，2005，5（10）：858-859.
4 王庆，秦明放，勾承月，等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.中国微创外科杂志，2003，3（6）：488-489.
基金项目：上海市奉贤区科学技术发展基金项目(编号：200344)
作者单位： 201400 上海，上海市第六人民医院奉贤分院外科
(编辑：江 宇)