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［摘要］ 目的 探讨AF内固定系统在胸腰椎骨折合并脊髓损伤中的应用。方法 对73例经影像学诊断的胸腰段骨折患者，给予AF系统固定或同时行椎板减压、植骨配合。结果 术后随访7～36个月，平均随访17个月。术后伤椎高度和Cobb角均有满意的恢复，Cobb角由术前的平均28.5°（11.5°～42°），矫正到术后约4.5°（0°～11.5°）。骨折椎体高度完全恢复者33例，28例＞90%，12例＞80%。术后CT复查椎管容积明显扩大。神经功能按Frankel分级有1～3级改善。结论 AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤，操作简单、固定牢靠、疗效优良。
［关键词］ AF系统；内固定器；脊柱骨折
Treatment of thoracolumber vertebrae fracture combined with spinal cord injury with atlas fixation system
JIN Qiang.Shanghai Gongli Hospital,Shanghai 200135,China
［Abstract］ Objective To investigation the outcome of thoracolumbar vertebrae fracture combined with spinal cord injury which was treated with atlas fixation (AF) system.Methods Seventy-three patients with thoracolumbar vertebrae fractures combined with spinal cord injury were operated with AF system,some of them were given leminectomy and fusion operation.All patients were followed up for 7~36 months (average 17 months) to observe the treating result.Results According to the X-ray checking,of 33 cases were complete recovery,of 28 cases were ＞90% and ＞80% in 12 cases respectively.The affected vertebra height and Cobb’s angle were restored satisfactorily,the Cobb’s angle was revised from avera ged 28.5° (11.5°～42°) preoperatively to averaged 4.5° (0~11.5°) postoperatively.CT result showed that the volumes of the spinal canals were enlarged evidently.Conclusion AF internal fixation for thoracolumbar vertebrae fracture combined with spinal cord injury requires simple manipulation and can provide rigid fixation and satisfactory effect.
［Key words］ atlas fixation system;internal fixators;spinal fractures
胸腰段脊柱小关节逐渐由冠状位转变为矢状位，活动范围加大，胸腰椎脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎过渡的转折点，成为脊柱骨折脱位的好发部位。胸腰段椎管与脊髓的有效空间相对狭窄，因此胸腰段损伤后容易造成脊髓损伤，胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定的恢复［1］。短节段经椎弓根内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折已在临床中广泛开展，2000年3月～2006年1月，我院应用AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤73例，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组73例中男38例，女35例；年龄16～57岁，平均33.6岁。受伤原因：交通事故伤35例，高处坠落伤27例，重物砸伤11例。损伤部
位：T10 7例，T11 9例，T12 29例，L1 28例。脊髓损伤的神经功能按Frankel分级：A级13例，B级24例，C级19例，D级11例，E级6例。骨折类型：爆裂型36例，压缩型37型，骨折合并脱位者21例。本组病例受伤至手术时间4 h～8天（平均3.5天），其中21例为伤后24 h内手术。术后卧床1.5个月，然后戴腰背支架逐渐坐起，3个月后戴腰背支架持扶拐下地锻炼。本组病例共获得7～36个月的随访，平均17个月。
1.2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉下手术患者俯卧位，双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空，以伤椎为中心做后路正中切口，显露伤椎及上、下位椎体棘突、椎板、关节突、横突，椎弓根进针遵循Weinstein解剖定位法［2］。根据术前X线片、CT片或MRI片设计好进针的矢状和冠状面夹角，在伤椎上下相邻的4个椎弓根各钻入1枚克氏针，术中摄X线片了解其角度及深度，选择长度合适的椎弓根钉拧入椎体矢状径的3/4。再次摄X线片，必要时做适当调整，然后进行椎板减压，其中15例行全椎板减压，直视下复位骨块。安装AF连杆，利用体位、角度钉座及螺帽的协同紧固，自行将椎体前缘撑开，恢复脊柱的生理弧度，调整正反螺纹棒套筒上螺栓，做轴向撑开恢复伤椎高度。术中取髂骨或第12肋行双侧关节突、横突间植骨。术后卧床或支具固定6周。
2 结果
本组术后随访7～36个月，平均17个月，X线片显示术后伤椎高度和Cobb角均有满意的恢复，Cobb角由术前的平均28.5°（11.5°～42°），矫正到术后约4.5°（0～11.5°）。骨折椎体高度完全恢复者33例，28例＞90%，12例＞80%。术后CT复查椎管容积明显扩大。神经功能按Frankel分级有1～3级改善。
手术并发症：本组病例无断钉、螺钉松动、螺钉破出椎弓根，5例出现切口感染，经用抗生素治疗，局部更换敷料，伤口愈合，无不良反应。
3 讨论
3.1 AF系统的优点 AF系统具备了操作简单、安装时间短、复位与固定独立完成等优点。近年来，多数学者主张胸腰段脊柱骨折应采用手术治疗，应用坚强的内固定，保证脊柱有足够的稳定性以满足早起床活动的要求，便于神经功能的早期恢复，同时减少并发症［3］。Denis认为手术治疗有明显的优越性，胸腰段脊柱损伤包括两个方面的问题，即脊柱骨性结构的损伤及由此而引起的脊髓损伤，治疗也有两个方面的目的，即对脊柱骨折脱位而导致的脊髓神经，压迫实行最大限度的充分减压，即摘除压迫脊髓、圆锥与马尾的骨折片、脱位的椎间盘或血块，在此基础上重排脊柱的正常序列及重建脊柱的稳定性，以恢复脊柱的支持运动功能，并防止腰背痛等并发症［4］。AF钉保留了RF钉重建脊柱生理前凸的特点，而无角度螺钉“U”型口与螺杆结合的结构使三维空间调节受到限制的缺点，具有三维可调整性，有效地解决了灵活性与稳定性的矛盾，具有复位效果优良、操作简单、调整方便、锁定后稳定可靠等优点［5］。椎管内骨块的复位是在AF轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的，并达到间接椎管内减压作用［6］，为脊髓损伤的恢复创造了有利的内环境。但当后纵韧带完全断裂时，单靠间接复位产生的椎管减压并不彻底，直接减压达到有效的椎管减压［7］。本组部分病例行全椎板减压，后路一期植骨融合，保证去除内固定后脊柱的稳定性。
3.2 手术的时机及并发症的预防 手术最好在伤后24 h内进行，尽早解除骨块对脊髓的压迫，帮助脊髓血液循环的恢复。AF钉治疗胸腰段骨折的并发症可有断钉、螺钉松动、损伤脊髓、神经、复位不良、深部感染、复位后丢失等并发症应积极预防［8］。AF钉治疗胸腰段骨折的手术关键是椎弓根钉的植入，手术中必须暴露，充分准确定位，同时植钉前必需拍X线片或C型臂。手术应用器械复位后必须要植骨，这样才能避免内固定取出后校正度的丢失。AF内固定的目的是维持融合区的稳定性直到骨性愈合，保证骨质的生长和提高融合成功率，但内固定不能取代植骨融合术。
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作者单位： 200135 上海，上海公利医院
(编辑：萧 凝)