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［摘要］ 目的 探讨内镜下鼻胆管引流（ENBD）在急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）中应用和疗效。方法 对52例AOSC患者45例行鼻胆管引流并进行回顾性分析。结果 45例鼻胆管引流中，其中10例一次性十二指肠乳头括约肌切开（EST）+ENBD，1例鼻胆管2天后滑出但患者症状缓解。其余24例二期行EST。结论 AOSC患者病情凶险，发展很快，ENBD具有手术时间短，创伤小，安全，见效快，并发症少，值得临床推广和应用。
［关键词］ 急性梗阻化脓性胆管炎；十二指肠乳头括约肌切开；鼻胆管引流
我中心从2003年11月～2004年12月间共收治急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）52例。通过内镜下鼻胆管引流，成功45例，一期或二期十二指肠乳头括约肌切开（EST）+网篮碎石取石，全部痊愈出院，总有效率86.5%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例AOSC患者中，男34例，女18例，年龄37～82岁，大于60岁45例。其中胆管结石41例，占78.8%，胆管下端狭窄5例，占9.6%，胆道肿瘤5例，占9.6%，本组未见胆道蛔虫。
本组52例AOSC患者临床表现为：腹痛、寒战、高热、黄疸，有4例出现血压下降，神志模糊，血常规检查：白细胞从（16～32）×109/L，血胆红素＞70 mmol/L，均经B超或CT检查，示胆管扩张。
1.2 器材 内镜选择Olympus公司生产的JF20十二指肠镜，附件为Olympus、Wilson-Cook、BostonScientific公司生产的造影导管、导丝、气囊、切开刀、取石网篮、鼻胆引流管、高频发生器等。根据钟大昌等的分组标准［1］，本组52例AOSC，Ⅰ级48例，Ⅱ级4例。
1.3 操作方法 用十二指肠镜（JF20）插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头开口，以导管经乳头开口插入至胆总管下端，先用50 ml针筒经导管抽出混浊、脓性胆汁，胆管减压。尽量抽出胆汁，待胆汁不混浊或金黄色后，再缓慢注入33%～40%泛影葡胺，大约20～30 ml左右，胆管显影摄X线片。插入导丝至左右肝管分叉处，超过胆管梗阻部位以上，在导丝导引下插入鼻胆管至肝总管上端，经十二指肠、胃、食管、鼻腔引出接负压吸引，同时做胆汁培养+药敏。本组45例鼻胆管引流操作时间从11～40 min，平均21 min。
1.4 结果 52例AOSC患者通过内镜下鼻胆管引流成功45例，成功率86.5%。其中10例同时行EST+网篮碎石取石后再行ENBD术占22.2%。其余35例中1例2天后引流管滑出，1天后进腹手术。34例均3～4天后再次经鼻胆管胆道造影，24例确诊为胆总管结石，待患者全身情况好转后（腹痛消失，体温正常，血常规正常，腹部无压痛）再行EST+网篮碎石取石，可不再留置ENBD，如果患者切开的乳头水肿严重或结石碎屑较大较多，需再次放置ENBD，以利于碎屑排除。45例ENBD操作过程中无一例腹痛加剧，患者血压平稳，心率无增快；操作结束后所有患者自主症状明显缓解，无一例出现意外。5例胆管狭窄，胆管炎控制后行胆管内支架内引流术。5例胆管肿瘤择期手术。7例ENBD未成功者中，5例为十二指肠降部巨大憩室，十二指肠乳头开口于憩室边缘无法插管；2例因十二指肠乳头开口非常细小，扁平，松弛，插管未成功。
45例AOSC患者经ENBD后，腹痛、寒战、高热当天明显缓解，第2天恢复正常。黄疸渐渐消退。效果十分明显。其中3例EST后出现血淀粉酶升高，最高达300 IU/L，经用加贝酯0.3 g/d静滴，3天后恢复正常。
2 讨论
急性胆管炎是由于胆道结石、胆道蛔虫、胆管纤维性狭窄及肿瘤等各种原因引起胆道梗阻后，发生继发性胆道化脓性感染，胆管扩张，其内充满脓性胆汁，梗阻的胆道内压力增高，当其压力大于肝细胞最大分泌压时，则可导致胆道-静脉返流，大量胆红素、脓性胆汁、细菌及内毒素随胆血返流进入肝脏乃至全身血液循环。急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）在1983年中华外科学会重庆召开的胆石会议上又命名为急性重症胆管炎（ACST）。病情非常凶险，发展快，病死率高。如早期未及时处理，后期出现多器官功能衰竭（MOF）。据王曙光报道［2］并发MOF率54.6%，病死率达34%。由于胆道梗阻未解除，致肝内多发性脓肿，感染性胆道出血，感染性休克而致死。
对于ACST的诊断标准：在胆管炎的基础上出现或具备下列两项以上者：（1）精神症状；（2）脉搏大于120次/min；（3）白细胞计数大于20×109/L；（4）体温大于39 ℃或小于36 ℃；（5）胆汁为脓性，伴有胆道内压力明显增高；（6）血培养阳性的，即可诊断重症急性胆管炎（ACST）。
过去传统方法是在加强抗菌消炎，积极抗休克治疗及调整内环境后积极开腹手术：胆管切开减压排脓，解除梗阻，胆道“T”管引流。由于患者病情危重，再加上可能合并内科诸多疾病如：高血压、冠心病、糖尿病、肺功能不全、脑梗死等，手术风险极大，甚至死亡。
内镜下ENBD，最早出现在20世纪70年代，由Wurbs把ENBD应用于化脓性胆管炎及胆管狭窄的治疗。我国在20世纪80年代由鲁焕章教授首先开展了ENBD术。其后全国各地相继开展了数量不等的ENBD。ENBD能较好的引流、减压、退黄。据东方肝胆医院报道ENBD置管成功率达96.5%［3］，ENBD的确是一个非常有效，又可以降低手术风险的方法。如果病人条件允许可以一次完成EST+网篮碎石取石+ENBD术。通过ENBD后，可以马上解除胆管内的高压，同时可以引流出胆管内的脓性胆汁，患者的全身情况马上得到缓解，腹痛马上消失，体温下降至正常，血胆红素可在3天内降至术前50%水平。同时做胆汁培养+药敏。根据药敏调整应用抗生素。根据经验胆汁内细菌大多为革兰阴性菌，大肠杆菌最常见，亦可有厌氧菌感染。待患者全身情况好转后再做进一步的内镜治疗或手术治疗。如果梗阻时间较长，十二指肠乳头水肿严重，不能同时行EST，如果行EST易出血，手术时间延长，会加剧病情。鼻胆管引流3～4天后再胆道造影，择期行EST+碎石取石。胆管狭窄可以行胆道内置管（塑料支架）引流术（ERBD）。
我们认为单纯的胆总管结石或壶腹部嵌顿结石所引起的胆道梗阻，紧急减压首选内镜治疗。对于多脏器功能障碍而手术风险的ACST患者可首选考虑行ENBD。对于乳头部位或胆总管下端的良性狭窄，可作切开或应用扩张器进行扩张后再置入鼻胆管引流。对于恶性肿瘤引起的狭窄，可在内镜下放置支架或内引流管，以解除梗阻。
本院胆道微创组近1年来经ENBD 45例，无一例出现症状加重或意外。我们认为以下几个方面应加以重视：（1）逆行性胰胆管造影（ERCP）造影前，必须先抽出胆管内脓性或混浊胆汁，以期胆管立即减压。我们常规先尽量抽出胆汁，待胆汁不混浊或呈金黄色，再缓慢注入少量33%～40%造影剂，显影摄X线片。（2）手术时间上要严格控制在1 h之内，时间不能过长，以防发生意外。更要求手术医师操作技术娴熟。（3）如果确定插管困难，不能勉强。必要时急症手术治疗。
本组52例患者中，经ENBD引流的总有效率达86.5%（包括插管未成功的），ENBD手术时间短，创伤小，安全，并发症少。一组前瞻性研究［4］随机比较了重症胆管炎的内镜下引流术和开腹手术各41例，结果内镜组病死率9.76%，外科手术组31.9%。笔者认为ENBD的确值得临床推广和应用。
［参考文献］
1 钟大昌，冉瑞图.急性梗阻化脓性胆管炎的分级诊断和治疗.中华外科杂志，1985，23：513.
2 王曙光.重症急性胆管炎后多系统器官衰竭.第四届全国胆道外科学术会议，1989，70.
3 周岱云.努力开展经内镜胆管引流术.消化内镜，1996，2（1）：1.
4 刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海：复旦大学出版社，2001，23（7）：200.
作者单位： 200122 上海，长航医院胆道微创中心
(编辑：丁剑辉)