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［摘要］ 目的 总结老年心脏病瓣膜置换术的治疗经验。方法 自2004年2月～2006年4月，对年龄大于60岁老年心脏瓣膜病患者施行瓣膜置换17例，其中术前心功能Ⅳ级7例，Ⅲ～Ⅳ级10例。进行二尖瓣置换6例，二尖瓣+主动脉瓣双瓣膜置换11例；13例选用机械瓣，4例生物瓣。同时施行三尖瓣成形7例，左房折叠4例,左房血栓清除3例，同期行冠脉搭桥术3例，术中射频消融迷宫术2例。结果 早期死亡1例(5.9%)，低心排出量综合征1例，肾功能不全2例，切口纵隔感染1例。结论 随着心肌保护及外科技术的提高，注重术前准备，适当选择手术时机,术后完善处理，老年换瓣术是安全有效的。
［关键词］ 瓣膜置换；老年心脏瓣膜病
2004年2月～2006年4月,我科为17例老年心脏瓣膜病患者行人工瓣膜置换术,占同期心脏瓣膜置换术的32.7%(17/52）,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共17例，男7例,女10例,年龄60～68岁,体重32～72 kg。全为风湿性心脏病,其中二尖瓣交界闭式扩张术后2例,再次换瓣术1例，合并冠心病3例。心功能Ⅳ级7例，Ⅲ～Ⅳ级10例；高血压病9例,心源性恶液质3例,糖尿病3例，脑梗死2例，其中偏瘫1例，慢性支气管炎肺气肿、中重度肺功能不全7例。
1.2 辅助检查 心电图示房颤17例,心肌缺血9例,室性期前收缩6例。心胸比例60%～98%，平均74%，心脏超声检查，左室舒张末径48～80 mm，平均61 mm，EF：39%～62%，平均47%。全组行冠状动脉造影,发现冠心病3例，肝功能减退3例,血肌酐和尿素氮增高3例。
1.3 手术方法 手术在全麻低温体外循环下进行。心肌保护采用顺行间断灌注4∶1冷晶血停跳液。本组行二尖瓣置换6例,双瓣置换11例,13例选用机械瓣，4例生物瓣。同时三尖瓣成形7例,左房折叠4例,左房血栓清除3例,同期行冠脉搭桥术3例，术中射频消融迷宫术2例。术中体外循环时间67~359 min,平均93.5 min,主动脉阻断时间38~149 min,平均76.5 min,术后带呼吸机时间7～46 h，平均12.6 h。
2 结果
本组早期生存16例,术中死于自发性左室破裂1例，5例出现术后并发症,其中低心排1例，肾功能不全3例,2例经大剂量利尿剂治疗好转，1例行血透后好转。切口及纵隔感染1例，经局部用碘伏及甲硝唑冲洗换药治疗1个月后治愈，16例随访2～28个月，心功能明显改善，恢复至Ⅰ级5例,Ⅱ～Ⅲ级11例。
3 讨论
老年心脏瓣膜病患者常并存其他心脑血管、肾、肝和呼吸系统疾病。本组并存2种及以上疾病者占58.8%(10/17)。因此,术前要仔细询问病史、认真查体,除肝、肾功能，ECG，超声心动图，X线胸片检查外,还应测肺功能和血清酶检查。有条件尚应进行冠状动脉造影，本组全部行冠状动脉造影，发现明显冠脉病变3例。老年患者组织脆弱、骨质疏松,所以手术过程应遵循轻柔、准确的原则，尽量缩短体外循环和主动脉阻闭时间,同时也要求体外循环和心肌保护技术更生理化。体外循环过程中必须监测Hct,保证Hct>25%,避免血液过度稀释,对于体外循环过程中应用利尿剂仍少尿患者,应积极进行血液超滤。肺动脉高压继发右室扩张,使三尖瓣环扩张,进而导致三尖瓣关闭不全。因此,纠治三尖瓣关闭不全对瓣膜置换术后早晚期心功能恢复有明显影响［1］，我们认为对合并中度以上三尖瓣关闭不全患者,均应采用成形术,本组7例行三尖瓣成形术，其中6例DeVega方法环缩，1例用Cosgrove环成形,术后早期复查心脏彩超证实三尖瓣反流均明显改善,三尖瓣成形效果良好。老年患者心功能较差，术中应尽量保留二尖瓣后叶及瓣下结构，这对心功能保护有益，且能减少左室破裂发生［2］，左室破裂多发生在老年女性，重度二尖瓣狭窄患者，对这类患者更要注意保留二尖瓣后叶及瓣下结构，本组死亡1例，为61岁肥胖女性，重度二尖瓣狭窄，中度主动脉瓣返流，行双瓣置换术，未保留二尖瓣后叶，术中左室破裂死亡。对重度左房扩大者采用左房折叠术,可减少呼吸、循环系统并发症［3］,以利于术后左心功能的恢复，本组有4例巨大左房患者行左房折叠术，术后恢复满意。心脏瓣膜置换的老年患者,术前应常规进行冠状动脉造影,尤其术前有心绞痛或ECG提示心肌缺血者,此项检查尤为重要，对术前发现的冠心病患者术中同期行冠脉搭桥术，随着瓣膜外科与冠脉外科技术的日益完善,瓣膜置换同时行冠脉搭桥进一步降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手术死亡率［4］。本组3例均取得良好的效果。老年心脏瓣膜病患者多有心房纤颤，本组全部有心房纤颤，近年开展的术中射频消融迷宫术简捷易行，本组2例均取得成功。
对于老年患者机械瓣和生物瓣各有优缺点。在国际上,通常情况下认为生物瓣膜用于>65岁的患者,本组病例也是以此为标准的。随着生物瓣膜工艺的改进，生物瓣膜在老年瓣膜置换术中有逐渐增加的趋势。然而,生物瓣膜的易损性必然造成再次手术的危险，其风险是否超过了机械瓣置换后抗凝治疗所带来的血栓形成或出血的风险;随着年龄增加是否增加抗凝药物所致的出血与血栓形成的风险等问题目前尚有争议［1，5，6］。
老年风心病瓣膜置换围术期治疗应加强，术前应积极应用药物改善心功能，常规输入极化液，吸氧，Ⅳ级者应改善至Ⅲ级或接近Ⅲ级。术中加强心肌保护,常规置心外膜起搏器导线。老年风心病心功能较差，术后易发生低心排，我们认为术后要常规应用正性肌力药物，若发生低心排，需早期大剂量联合应用正性肌力药物，且应用时间要长，呼吸机辅助呼吸时间也应延长。伴高血压者，术后严格控制血压,抗凝后控制血压更重要,防止发生脑出血。肝、肾功能差者,术前、术中及术后均应注意其功能的保护,术后常规应用保肝护肾药物，肾功能不全患者利尿药物要早用多用，大剂量利尿药仍少尿者须及时行血液透析治疗。为防止应激性溃疡,术前一天及术后3天应给予抑酸剂。对于伴有糖尿病患者,应监测血糖变化,不需严格限制葡萄糖摄入量,应用胰岛素静脉微泵泵入控制血糖在6~9 mmol/L,保证能量供应,有益于术后早期康复。
老年瓣膜置换因其特有的病理生理特点存在较大的手术风险，以往手术开展并不多，且手术死亡率高。但随着心肌保护及外科技术的提高，我们认为注重术前准备、适当选择手术时机、术后完善处理，老年换瓣术还是安全有效的。
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作者单位： 610031 四川成都，成都市第三人民医院心胸外科
(编辑：乔 雨)