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［摘要］ 目的 探讨经基层医院经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法 采用经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗肾结石22例，输尿管上段结石10例。结果 肾结石清除率为91%（20/22），输尿管上段结石一期结石清除率为100%（10/10）。结论 经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石可行有效，而且具有创伤小、出血少、并发症少等优点。
［关键词］ 经皮肾穿刺造瘘术；输尿管镜；尿路结石
Application of percutaneous mini-nephrestomy ureteroscope lithotripsy in local hospitals
ZHANG Zhi-jian,CUI Gang,NIU Zhen-shan.Daxing Peoples Hospital,Beijing 102600,China
［Abstract］ Objective To study the clinical effect of percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithotripsy on treatment of upper urinary stones in grass-roots hospital.Methods Percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithotripsy was per-formed in 22 patients with kidney stones and 10 patients with upper ureteral stones.Results The stone-free rate was 91%（20/22）in patients with kidney stones and it was 100%（10/10）in patients with upper ureteral stones.Conclusion Treatment of upper urinary stones with percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithotripsy is effective,less invasive,less bleeding and fewer complications.
［Key words］ percutaneous nephrostomy;ureteroscope;urinary stones
自2005年3月～2006年7月，笔者采用经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石32例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，其中男17例，女15例。年龄30～59岁，平均45岁。肾结石20例，输尿管上段结石10例。其中开放手术后复发性结石2例，结石合并肾功能不全的1例。肾结石中有鹿角形结石2例，铸形结石8例，多发性结石5例。输尿管上段结石位于L2～L4之间，结石大小为6 mm×8 mm～16 mm×26 mm，平均结石大小为10 mm×15 mm。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入4～6 F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再半侧卧位。彩超引导下以患侧第11肋间或第12肋下与腋后线肩胛线之间区域选择穿刺点，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入导丝，筋膜扩张器从8 F依次扩张至16 F，置入Peel-away鞘。用8/9.8 F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机碎石。小于皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出;大于皮肾通道的结石先碎石，再取石。取石后放置5 F双J管内引流，12 F肾造瘘管外引流，穿刺孔切口缝合两针并固定肾造瘘管。术后3～5天视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石或ESWL治疗。4周后在膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
22例肾结石患者中，结石完全清除20例，均为一期清除，10例输尿管上段结石均一次清除。1例因穿刺失败改为开放性手术，其余病例无需输血，无严重并发症发生。
3 讨论
在泌尿外科疾病中，泌尿系结石是一种常见病、多发病。上尿路结石的处理方法较多，目前仍以传统的开放式手术为主，但开放式手术创伤大，术后易并发出血、狭窄等，尤其对复杂性肾结石和曾经有过开放性手术病史的患者，处理较为棘手，而体外冲击波碎石对合并肉芽生长及较大的结石，效果不佳。随着腔内泌尿外科技术的广泛运用，特别是微创经皮肾镜取石术取代传统的经皮肾镜取石术（PCNL），大大减少了术中、术后出血的可能性，而且用小口径的输尿管硬镜代替肾镜，能通过更多的小盏，减少了结石的残留［1］。给一期取尽结石创造了条件。基层医院在拥有输尿管镜和气压弹道碎石机的基础上运用B超或彩超定位穿刺，就完全可以开展此项治疗技术。
病例选择：尽量选择肾积水较重的病例，这样穿刺成功率高，有利于树立信心，待穿刺技术熟练后病例选择可以放宽。穿刺前应详细、反复阅KUB及IVP片，充分了解结石的位置、所要穿刺通道以及前后盏的角度，同时应请彩超医生术前检查并共同研究选择最佳穿刺点。穿刺部位的选择：笔者穿刺部位选择在患侧第11肋间或第12肋下与腋后线肩胛线之间区域比较安全。选择第10肋间穿刺肾上盏，笔者认为会引起胸膜反应，甚至出现血气胸或液气胸，有一定的风险，初学者应避免在第10肋间穿刺。肾盏选择上肾盂结石和输尿管上段结石选择肾中盏，下盏结石一般穿刺下盏。本组1例输尿管上段结石由于彩超引导有误，并且穿刺点选择在第12肋下腋前线处，多次穿刺失败，改为开放手术时见结肠系膜上有损伤，所幸没有发生大出血，术后出现肾活动性出血，肾动脉造影显示肾下极一小动脉损伤出血，经选择性动脉栓塞后痊愈，教训深刻。
经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是手术成功的关键：本组病例均采用彩超定位，术前常规行输尿管逆行插管，穿刺时通过输尿管导管注水，充分显示肾盂及肾盏，对积水不明显者，可通过该方法造成“人工肾积水”［2］，便于穿刺成功。初学者可在彩超监视下逐级扩张，可避免扩张不到位或扩张至肾外引起出血；扩张时还可以通过输尿管导管持续注水，根据导丝的溢出液来引导扩张。
细致操作，预防并发症发生：操作中要时刻保持视野清晰，导管逆行冲洗更能使视野清晰，避免损伤黏膜。弹道碎石过程中我们应尽量将结石碎成细小颗粒，配合快速输尿管导管注水，将结石冲出体外，尽量避免反复钳夹而延长手术时间，还可以减少取石钳的损耗［3］。本组2例由于手术时间长术中曾发生高热寒战。对于肾结石处理，术前输尿管导管最好能插至肾盂出口处，通过注水能防止肾集合系统内血肿的形成，影响术中视野；便于在碎石时冲洗，使击碎的细小结石能很快从通道流出；还可以沿导管迅速找到肾盂出口。彩超监视下能够及时发现残留结石并引导找到残留结石，减少结石的残留率。
［参考文献］
1 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.中国内镜杂志，2003，9（9）：4-5.
2 高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告）.临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：10-12.
3 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18:516-518.
作者单位： 102600 北京，北京市大兴区人民医院
(编辑：宋 青)