点击显示 收起
［摘要］ 目的 总结腹腔镜联合胆道镜胆总管探查的经验与临床疗效。方法 对2005年4月～2006年6月应用腹腔镜联合胆道镜对52例胆总管结石患者治疗的经验与效果进行回顾性分析。结果 52例中41例取石后行T管引流，4例取石后一期缝合胆总管壁，7例经胆囊管行胆总管胆道镜探查取石。术后残留结石1例通过T管窦道胆道镜取出结石，胆漏1例，无其他手术并发症。结论 腹腔镜胆总管探查取石、T管引流是治疗胆总管结石安全有效的措施，同时具有创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优点。
［关键词］ 腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
Clinical application of laparoscopic common bile duct exploration
QU Jian-guo,ZHANG Jie,WANG Yi,et al.Department of General Surgery,Pudong Gongli Hospital,Shanghai 200135,China
［Abstract］ Objective To summarize the experience and clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy.Methods The clinical data of 52 patients undergoing laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy from April 2005 to June 2006 were analyzed retrospectively.Results The procedure was successful in 41 cases with T tube drainage and 4 cases with primary suture of duct incision and 7 cases laparoscopic transcystic common bile duct exploration.Residual stones of one case were removed by choledochoscopy postoperatively.Bile leakage occurred in one case.No operative complications occurred in other patients.Conclusion If patients are suitable, laparoscopic common bile duct exploration is a feasible, safe and effective method and it is a minimally invasive technique with less postoperative pain and shorter hospital stay.
［Key words］ laparoscopy;choledochoscopy;common bile duct stone
自1999年1月～2006年6月我院共施行腹腔镜胆囊切除1526例，2005年4月～2006年6月以来对合并胆总管结石的52例患者施行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查、网篮取石、T管引流，其中4例取石后行胆总管壁一期缝合，7例经胆囊管胆总管探查取石，现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共52例，男17例，女35例。年龄23～90岁，平均58岁。29例入院时有不同程度的黄疸，12例为急性结石性胆囊炎伴急性梗阻性化脓性胆管炎，6例有胆囊切除史，3例有胆总管切开探查史，5例有胃次全切除手术史。术前B超、CT或MRCP确诊胆总管结石42例，10例在术中经胆囊管插管造影发现胆总管结石。胆总管内径在8～20 mm。胆总管内结石数量1～20颗，结石直径最小5 mm，最大18 mm。
1.2 手术操作要点 术前置胃管，常规四孔法操作，先解剖胆囊三角，根据解剖标志确认胆囊管与胆总管，胆囊动脉钛夹钳夹后离断，胆囊管近壶腹钛夹钳夹后暂不离断，便于牵引及胆总管的显露，胆总管显露清楚直径10 mm以上时直接用腔镜弯剪剪开胆总管，剪开长度8～10 mm，结石较大时适当延长胆管壁切口，胆总管较细或显露不清时先用头皮针穿刺，有胆汁后再用剪刀剪开。上腹部有手术史者腹腔都有程度不同的粘连，可在腹腔镜导引下，在左上腹平脐处另作一穿刺置入5 mm Trocar，用电钩或超声刀紧贴前腹壁分离粘连，肝与前腹壁的粘连一般不需分离，肝门的解剖紧贴肝包膜由前向下、由右向左分离，直至显露胆总管并用穿刺针穿刺证实。胆总管切开后由剑突下穿刺孔置入胆道镜，先探查肝总管及左右肝内胆管，随后探查胆总管，发现结石通过生理盐水加压冲洗、间接挤压、网篮取石等方法逐一取出，对于胆总管下端嵌顿较紧、网篮无法通过的结石，可用胆道镜活检钳逐渐将结石咬碎，再用网篮取出。结石取净后胆道镜复查以防结石残留，并观察乳头开口通畅情况。根据胆总管直径、胆管壁炎症程度及乳头开口通畅情况作胆总管T管引流或胆总管一期缝合，用5-0号爱惜康缝线，置T管者一般缝合2～3针，不置T管需缝合4～5针，针距2 mm，距胆管切口缘1.0～1.5 mm。随后切除胆囊，Winslow孔常规置负压引流。
如术中发现胆囊管增粗，可通过胆囊管行胆总管探查，即先近胆囊壶腹钳夹胆囊管，在钛夹近端斜形剪开胆囊管，插入OLYMPUS CHF TYPE XP20型胆道镜（头部外径3.5 mm）,对继发于胆囊内的胆总管远端直径<6 mm的结石可通过取石网篮经胆囊管取出，取石后近胆总管钛夹钳夹胆囊管并切断胆囊管，随后切除胆囊。
2 结果
腹腔镜胆总管探查52例，无中转开腹，成功取石51例，1例急性梗阻性化脓性胆管炎因全身情况差，行胆总管T管引流，术后通过T管窦道取出结石。4例取石后一期缝合胆总管壁，7例通过扩张的胆囊管插入胆道镜行胆总管探查取石，41例取石后置T管引流。胆总管内结石最少1枚，最多达20枚，结石直径最小5 mm，最大18 mm。术后麻醉清醒后拔除胃管，次日晨恢复流质饮食，3～5天后拔除引流管，4～7天后带T管出院，平均住院6天，术后第10天夹T管，术后6周常规T管造影后拔除T管，全组病员仅1例胆管壁一期缝合者术后第二天起发生胆漏，胆汁引流量每日200 ml、180 ml、100 ml、50 ml、15 ml，1周后自愈。无出血、腹腔感染等并发症。
3 讨论
近年来随着内镜技术的提高，对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗已开展腹腔镜胆囊切除及围手术期经内镜Oddis括约肌切开取石(EST)，但EST有一定的并发症，且难以取出较大的结石。1991年美国的Philip［1］率先开展腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜胆总管探查取石T管引流术，国内亦于1992年相继开展。
3.1 腹腔镜胆总管探查途径 腹腔镜胆总管探查最常用的途径是直接切开胆总管，这也是最有效的胆总管探查的方法，适用于任何类型的原发性及继发性肝内外胆管结石的患者，要点：胆囊管钳夹后先不离断便于牵引及胆总管的显露，解剖清楚时胆总管可直接切开，解剖不清时用头皮针穿刺定位后切开，在肝总管与胆总管交界无血管区用弯剪剪开8～10 mm，插入CHF-P20Q胆道镜(头端外径5 mm)行胆总管探查取石，如结石较大取出困难者可适当延长胆总管切口，如胆总管直径小于8 mm，可在切开的胆管壁上作2针牵引线从右腋前线及剑突下穿刺孔处引出牵拉可方便胆道镜的操作、取石及T管的置入。如果胆囊管内径大于5 mm、胆总管内为继发性结石且结石直径不超过6 mm、结石位于胆总管远端时则可通过胆囊管的途径插入头端外径3.5 mm的细径胆道镜行胆总管探查，该方法探查后可免除胆总管T管引流，同时也能避免胆总管的阴性切开探查［2］。本组45例常规切开胆总管途径联合胆道镜探查取石，7例经胆囊管插入胆道镜取石。
3.2 胆总管切开后T管的安置 腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石后是否必须置T管引流是近年来一个有争议的问题，目前已有开腹和腹腔镜下胆总管切开探查后不放置T管而疗效满意的文献报道［3，4］。胆总管切开取石后胆道内放置T管引流的主要目的是对胆道引流减压，防止胆漏，并为术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径。但T管长期留置可造成体液的丢失，给生活带来不便，拔管后可能引起胆漏等并发症。而腹腔镜胆总管切开取石后胆管壁一期缝合可避免放置T管引起的一系列弊端，进一步体现了微创外科技术的优越性，但胆管一期缝合的应用有一定的适应证［5］，需严格掌握，因术后有胆漏及急性胰腺炎发生的可能［3］。本组胆管一期缝合者中1例术后第2天起发生胆漏，但无腹部症状，1周后胆汁消失而自愈。而所有置T管引流者无胆漏发生。我们认为对术前合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎、术中发现胆管壁炎症较重或胆管下端开口狭窄及胆道结石难以取尽的患者，应常规放置T管引流，以防止胆漏的发生，另外胆管内径较细的患者，一期缝合后可能引起胆管狭窄也需常规放置T管引流。术后T管拔除的时间需适当延长，以防胆漏的发生，本组T管拔管时间均在术后6周以上，拔管后均未发生胆漏。
3.3 腹腔引流管的安置 腹腔镜胆总管切开探查取石后无论是一期缝合还是置T管引流均需置腹腔负压引流，可避免腹腔积液感染的发生，减少术后吸收热的发生，同时还能观察是否有胆漏，即使有胆漏只要引流管通畅，病人无腹部体征，还可起到治疗的作用。本组病人均常规置腹腔负压引流，无腹腔积液与感染发生，术后发热平均在37.5°左右，1例胆管壁一期缝合者术后第二天发生胆漏，由于通畅的引流，病人未发生腹膜炎症状，1周后胆漏自愈，避免了再次手术治疗的痛苦。
尽管腹腔镜胆总管切开探查取石T管引流技术难度大，要求高，但由于具有微创的特点，只要操作者具有娴熟的腹腔镜操作技巧与能力及开腹胆道手术的经验，不失为一种安全有效的治疗胆总管结石的方法。
［参考文献］
1 Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy.Problems in General Surgery,1991,8:387-390.
2 赵海鹰，刘金刚，张昱鹏，等.经胆囊管行术中胆道镜胆道探查87例分析.中国实用外科杂志，2006,26(3):200-201.
3 蔡珍福，王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放置T管的体会.中华普通外科杂志，1999,14(2):393-396.
4 张雷达，别平，陈平,等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较.中华外科杂志，2004,42(9):520-523.
5 李立波，蔡秀军，魏琪，等.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究.中华普通外科杂志,2004,19(2):79-81.
作者单位： 200135 上海，上海市浦东新区公利医院普外科
(编辑：江 宇)