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高血压脑出血是一种起病急，致残率与病死率高的常见病。具有病情重，病程复杂，预后差等特点。笔者从1995～2006年6月，外科治疗高血压脑出血病人116例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例，其中男69例，女47例，年龄38～76岁，平均为54.44岁。60～70岁41例，占35.34%;70岁以上9例，占7.76%。高血压病史:最短2年，最长31年。临床表现:均突然起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫失语等表现，病理征阳性48例，急性脑疝27例。出血量与部位:按多田公式［T=π/6×2（长轴）×S（短轴）×层数］计算，血肿量30～120 ml，其中30～60 ml 29例，60～80 ml 71例，80～120 ml 16例。出血部位:基底节区72例，丘脑32例，皮层下9例，小脑出血3例，其中破入脑室43例。
1.2 手术时间和方法 发病至手术时间7 h以内（超早期）34例，7 h后手术82例。手术方法：116例中微创血肿引流术68例，开颅血肿清除术48例。微创血肿引流术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，按CT片测量计算并选择穿刺点，注意穿刺点应避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，在局麻下锥颅，将碎吸管置入血肿腔中心，成功后拔出针芯，即有暗红色血液及部分血碎块流出，用20 ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，然后用生理盐水3～5 ml稀释的尿激酶1万u注入血肿腔并夹闭引流管，4 h后开放，持续引流，每天2～3次。根据引流情况及复查CT情况术后3～5天后拔除引流管，术后病情恶化、复查CT血肿增多、引流不畅时，立即改为开颅血肿清除术，本组改开颅血肿清除术5例。
2 结果
术后死亡21例，死亡率18.1%，存活95例，其中根据生活能力ADL评分如下:超早期手术中，完全恢复日常生活（ADL1）9例（占超早期的26.47%），部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）11例（占超早期的32.35%），家庭生活需要他人帮助及拐杖行走（ADL3）6例（占超早期
的17.65%），卧床不起但意识清楚（ADL4）2例（占超早期的5.88%），植物生存1例（占超早期的2.94%），死亡5例（占超早期的14.7%），7 h后手术中，完全恢复日常生活（ADL1）16例（占超早期的19.51%），部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）23例（占超早期的28.05%），家庭生活需要他人帮助及拐杖行走（ADL3）19例（占超早期的23.17%），卧床不起但意识清楚（ADL4）6例（占超早期的7.32%），植物生存2例（占超早期的2.44%），死亡16例（占超早期的19.51%）。
3 讨论
3.1 内科保守治疗与手术治疗对比分析 高血压脑出血是常见的严重脑血管疾病，起病急，病程复杂，预后差，行保守治疗发病后1个月的病死率32.0%～55.0%，而且1/2以上死于48 h以内［1］。手术治疗的目的是以最快的速度清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使脑组织及早恢复，多数学者认为高血压脑出血宜早期手术治疗，尤其是超早期手术治疗［2］，从而降低脑出血病死率和重残率。本组死亡率18.1%，比内科保守治疗死亡率明显减少。
3.2 手术适应证 手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑:（1）1级，血肿量<30 ml者，先行内科治疗，但治疗过程中意识程度恶化，CT复查血肿量增多时改手术治疗；（2）2级、3级、4级，血肿量>30 ml者，积极外科手术治疗；（3）5级先微创血肿引流根据患者对治疗的反应决定进一步治疗措施，如果意识情况好转立即行开颅清除血肿否则继续引流治疗，但5级患者术后恢复困难，效果差。另外，手术前应与家属沟通，让其了解手术效果，征得家属同意。
3.3 手术时机选择 通常，高血压性脑出血患者在发病后20～30 min即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7 h，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6 h左右［3］。近年来手术时机的选择多数学者趋向于超早期（出血后7 h内）。Kaneko（1977、1981）等报道的2组（38例、100例）超早期（7 h内）手术结果，最具说服力，不论从死亡率（7%～7.8%）及预后恢复方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大优于以往报道。由此可见对于适宜手术的病例，应该于超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术清除血肿减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。超早期手术并不会增加死亡率。本组病例对比结果也是超早期手术治疗组治疗效果明显优于7 h后手术组。
［参考文献］
1 寇堃，傅元贵.微创脑出血穿刺抽吸引流术治疗基底节区脑出血.临床神经外科杂志,2005，2（4）：168.
2 许彦钢，杨军，秋南，等.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗.中国危重病急救医学，2000，12（5）:273-275.
3 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，527.
作者单位： 133000 吉林延边，延边第二人民医院
(编辑：江 宇)