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［摘要］ 目的 探讨神经内镜在高血压脑出血锁孔手术中的应用。方法 总结ZEPLIN神经内镜辅助治疗28例高血压脑出血患者的临床资料。结果 本组病例28例，Ⅱ级5例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例，全部在ZEPLIN神经内镜辅助下行血肿清除术。术后复查CT示血肿清除75%以上者16例，60%~75%清除者8例，再出血2例。随访6个月，GOS优8例，良12例，中4例，差、死亡各2例。结论 神经内镜辅助治疗高血压脑出血具有定位精确可靠、手术侵袭性小、手术并发症少、术后康复快等优点，为高血压脑出血的外科治疗提供了新的方法。
［关键词］ 高血压脑出血；神经内镜
高血压脑出血的手术治疗方法较多，我院对28例高血压脑出血患者采用CT定位、定量，运用内镜辅助锁孔神经外科手术方法清除血肿，减少了神经组织的损伤，明显提高了高血压脑出血患者的生存质量，降低了其致残率和死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2003年3月~2005年3月采用ZEPLIN脑内镜治疗28例中老年人高血压脑出血，男19例，女9例；年龄45~75岁，平均62岁。有高血压病史者22例。出血部位：壳核外侧型（包括壳核和外囊）12例，壳核内侧型（包括苍白球和内囊）10例，皮质下3例，丘脑3例；伴血肿破入脑室4例。血肿量按多田公式计算，30~90 ml，其中30~39 ml 12例，40~49 ml 8例，50~59 ml 3例，60~69 ml 2例，70~90 ml 3例。按《中华医学会脑血管病专题学术会议》（1981年，苏州市）提出的高血压性脑出血的4级病情分级标准，Ⅱ级5例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
1.2 手术方法 全麻下根据CT扫描图像，选择血肿量最大的层面作颞部直切口，长约4~5 cm,钻颅后扩大骨孔至3 cm的小骨窗，十字形剪开硬膜，在颞上回穿刺抽出血肿腔积血后，循穿刺道置入内镜，
在直视下清除血肿，不强求完全清除，血肿未完全清除者在腔内置管引流。术后6~8 h复查CT，血肿残余量大于10 ml者术后24 h经引流管注入尿激酶2万u，夹闭引流管，8 h后开放引流，每天1次，连续3天后拔除引流管。2周后再复查头颅CT。
2 结果
28例中，血肿清除75%以上者16例；60%~75%清除者8例；大部清除（残余血肿量＞10 ml）4例，2例术后再出血。3例术后均予尿激酶溶解引流残余血肿。术后2周复查CT均显示血肿吸收、消失。术后并发症：肺炎3例，消化道出血2例。死亡2例，手术死亡率7.1%，术后再出血2例，占7.1%，均因术中、术后血压控制不佳所致。15例随访6~24个月，平均9个月，根据格拉斯哥预后评分表进行评分，优8例，良12例，中4例，差2例，死亡2例，优良率为71.4%。
3 讨论
高血压脑出血的手术指征、手术时机及方式的选择，国内已有大量的专业论文做相关阐述。对于高血压脑出血患者来说，手术的目的是尽量清除脑内血肿，缓解颅内高压及脑压迫症状。怎样在清除血肿的同时，尽量降低手术所带来的医源性创伤，减少神经功能缺损是神经外科医生多年来所追求的。高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年，这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变，因此，往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%~48%［1~4］。而锥颅血肿碎吸术，手术创伤小，操作方便［3］，但该方法具有一定的相对盲目性，一次清除血肿难以彻底，术后颅内血肿再次形成的几率相对较高，要靠多次复查头颅CT，多次反复运用溶解血块的药物如尿激酶等注入血肿腔，配合抽吸引流才能达到清除血肿的目的，因此，高颅压及脑压迫症状难以及时缓解。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点，但因难以精确确定和限制手术范围，不利于把手术损伤减少到最小。
本文所论述的内镜辅助下锁孔手术方法与以往的大骨瓣及锥颅碎吸术相比，在手术创伤方面，虽较后者稍大，但清除了锥颅血肿吸除手术的盲目性，能一次较彻底地清除血肿且较之前者的手术创伤要小很多。内镜辅助下锁孔手术方法，采用显微外科技术来达到治疗颅内病变的目的，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样的，甚至更好的治疗效果。内镜清除脑内血肿的突出优点是直视下清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血；吸除血肿能严格控制在血肿中央进行，在血肿逐渐被排空时，能直视血肿腔壁，不伤及血肿腔壁以免造成新的出血或神经功能障碍［4］。本组做到血肿全清除共16例，大部分清除8例。术后随访6个月，效果良好。这些与内镜工作道相对宽大，清除血肿迅速彻底、减压充分有关。
内镜辅助下锁孔手术方法清除脑内血肿方法应用，我们认为，一般运用于脑出血部位不很深，出血量少，中线移位不是特别严重，脑疝形成时间短，术前病情分级在Ⅲ级及以下的患者。对于那些中线移位明显，Ⅳ级患者，宜行大骨瓣减压术，因内镜辅助下锁孔手术方法减压不很充分，效果差。此外，笔者认为还应注意以下几点：（1）血肿的清除：液态血肿易清除，在清除较硬的血块时，务必将内镜的导向管前端轻轻抵住血块，防止在钳碎和吸除血块过程中，剧烈拖动血块引起血块深面出血，造成严重后果；同时要保证始终在血肿中央操作，避免损伤血肿壁，在血块逐渐被清除，血肿腔逐渐缩小的情况下尤其如此。未能清除者则不必强求清除，可在血肿腔内留置引流管，术后注入尿激酶溶解血块，引流血肿。（2）止血：小的静脉出血或毛细血管渗血用Surgicel止血纱布压迫5 min后均能止住；小动脉出血需在吸引器的配合下，看清出血点后再电凝止血，切忌在看不清出血点的情况下盲目烧灼血肿腔壁。（3）患者术前、术中及术后的血压控制至关重要，应防止血压过大波动，血压过高极易导致再出血。
高血压脑出血的发病年龄一般在50~70岁之间，在此年龄阶段的老年人一般多少同时患有糖尿病、慢性气管炎、冠心病等，心肺功能减退对手术及麻醉的耐受差，不能承受大型手术的打击，因此，内镜辅助下锁孔手术方法对这些患者来说不失为一种行之有效的治疗方法。
［参考文献］
1 李景荣.手术治疗高血压基底节出血的近期疗效.中国神经精神疾病杂志，1992，18（3）：166.
2 刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10（2）：159.
3 田增民，刘宗惠，康桂泉，等.CT引导立体定向手术1115例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1996，22（5）：260.
4 黄红云，刘宗惠，康桂泉，等.立体定向血肿排空术治疗高龄高血压脑出血.中国神经精神疾病杂志，1996，2：115.
作者单位： 200333 上海，上海市利群医院脑外科
（编辑：卫 东）