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慢性硬膜下血肿(chronic subdural haematoma,CSDH)约占颅内血肿的10%，在老年人群的发病率约为16.5/10万人，其起病过程隐匿,临床表现无明显特征,手术效果较好，但研究发现约8%～37%患者术后血肿复发，无症状患者复查头颅CT示残存程度不等积液，预防血肿复发成为CSDH治疗的焦点。本文回顾研究我科2000年1月～2005年12月收治的老年CSDH患者78例，其中复发患者13例，探讨其治疗经过及复发相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，男72例，女6例，年龄55～78岁，平均66.4岁，病史3周~9个月，平均2.5个月，有明确头部外伤史58例，服阿司匹林药物史8例，血小板减少4例，复发病例年龄65～78岁，平均67.7岁，术后1～12个月复发，平均4个月。
1.2 症状和影像学资料 头昏、头痛72例，恶心、呕吐52例，嗜睡34例，昏迷3例，偏瘫17例，全组均行头颅CT扫描证实诊断，单侧血肿50例，双侧血肿28例，等密度25个，混杂密度48个，血肿部位：额颞顶部17个，额颞顶枕部50个，其他11例，血肿量小于100 ml 23例，血肿量大于100 ml 55例,单侧血肿术后复发5例，双侧血肿术后复发8例，首次血肿量小于100 ml复发3例，首次血肿量大于100 ml复发10例，复发病例首次血肿引流术后
3～7天行头颅CT检查发现血肿腔内滞留气、液量较多，CT为高、混杂密度。
1.3 治疗方法 （1）手术治疗：钻孔血肿冲洗引流术73例，钻单孔位置选择血肿前2/3和后1/3交汇血肿最厚处，固定引流管头位于血肿腔的前上方；钻双孔时，前、后孔分别距血肿前、后极3~4 cm血肿最厚处，引流时间均为3~5天，术前CT示多分隔混杂密度血肿，行开颅血肿清除术，术中见硬膜青紫不均匀增厚，与血肿外膜粘连紧密，3例血肿内膜与蛛网膜不容易分离，采取血肿腔壁层大部分切除。（2）术后处理：术后患者多取仰卧位，头偏向患侧，补充生理盐水提高颅压，慎用脱水剂，应用神经功能恢复剂。
2 结果
72例术后3～7天CT复查，14例积气、积液较多，调整引流管后12例症状明显缓解。其中2例（为钻孔引流术）症状缓解不明显，复查示积液及积气较多，再次行开颅血肿清除术，恢复良好出院。
3 讨论
3.1 治疗 老年人生理性脑萎缩，桥静脉拉长，张力增高，即使轻微外伤也会产生颅脑的不同步运动损伤桥静脉，引起出血。由于颅内压较低，小量出血不易自止反而扩大并由包膜包裹形成血肿，老年人动脉硬化+血管脆性增加+抗凝治疗+不适当的脑室分流均有可能诱发CSDH,治疗以钻孔血肿引流术为主要方法，行钻孔引流手术采用局部麻醉对全身各系统影响较小，高龄和复发并不成为手术禁忌证［1］。
3.2 复发因素与机制及处理措施 （1）患者年龄高,双侧存在血肿时易复发。此类患者脑萎缩、脑受压久后膨起困难，拔管时血肿腔内滞留较多残液和积气，操作过程中应注意缓慢引流血肿，适当延长置管时间以利脑膨起，也可以使用轻负压吸引以促进血肿内外膜互相贴附，排出积气、积液消除血肿腔，术后根据心肺功能补充等渗盐水，形成轻度脑水肿促进脑膨起，但治疗过程中要绝对卧床，避免颅压波动牵拉致对侧硬膜下腔出血［2］。（2）首次病程越短其复发几率越高。本组病例中首次病程短于1个月者术后血肿复发2例，并且术后高颅压症状缓解不明显；病程大于12个月者复发1例，病程较短者由于血肿腔内存在血凝块,容易堵塞引流管，血肿液不容易被引流而复发，曾尝试血肿腔内注射尿激酶溶解残留血块，但其与血肿复发的关系尚不明确，并且尿激酶易诱发新鲜出血。（3）操作中对血肿内膜损伤和刺激以及血肿外膜的渗透性因素。血肿包膜在出血后5~7天出现，2~3周形成［3］，富含病理毛细血管、血浆渗出物和新生血管出血构成血肿液的一部分，引流管损伤血肿内膜，脑脊液进入血肿腔抑制正常凝血经过，使血肿液化并成为CSDH复发的因素。（4）引流术后血肿腔内残留空气致颅内张力增加，吸收缓慢，增加血肿复发的几率。预防血肿腔内积气、积液在治疗中尽量做到：硬膜切口应以恰好放入引流管即可，不宜过大；操作时避免损伤血肿内膜和蛛网膜，固定引流管确实，避免头部活动时引流管移动，关颅时钻孔部位于最高处以利于排出气体；单孔引流时，引流管头的最后位置尽量置于血肿腔的前上方，血肿量大者钻双孔引流，术后闭式引流，必要时头低脚高位或利用虹吸轻负压引流，拔除引流管时使钻孔点位于最高处，嘱患者憋气提高颅压后拔管,然后迅速封闭伤口［4］。
［参考文献］
1 钱志远,兰青,黄强，等.年轻人慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(3):263.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，336-338.
3 程化坤，高宏伟，青松文，等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中华神经外科杂志，1999，3:81.
4 陈洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，3:131.
作者单位： 432400 湖北应城，应城市人民医院
(编辑：卫 东)