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采用腹膜外入路对低位直肠癌侧方淋巴结清扫（附10例报告） PDF
［摘要］ 目的 探讨低位直肠癌侧方淋巴结清扫的新途径。方法 采取腹膜外入路显露髂组血管后，直视下清扫髂内淋巴结、闭孔淋巴结及髂内动脉外侧相其他淋巴结。结果 10例患者侧方淋巴结得到彻底清扫，髂总动脉下段、髂内、外血管及闭孔神经完全“骨骼化”，闭孔显露完整、清晰。结论 低位直肠癌按TME原则手术进入腹腔之前，先经腹膜外清扫侧方淋巴结，盆腔植物神经得以很好保护，清扫彻底，省时、出血少。
［关键词］ 腹膜外；低位直肠癌；侧方淋巴结
腹膜返折以下直肠癌由于没有腹膜包绕，故此段直肠癌易侵犯邻近组织和器官，并且侧方淋巴结转移是腹膜返折以下直肠癌的主要转移途径，淋巴系统转移是影响直肠癌预后的重要因素，手术中淋巴结清扫彻底与否直接关系到治疗效果。本组采用腹膜外入路对低位直肠癌侧方淋巴结清扫，清扫彻底，省时、出血少，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共10例，男7例，女3
例，年龄62～77岁，平均66岁，有排便习惯和粪便性状改变者最长1年，最短4个月，平均7.6个月，肿瘤均位于腹膜返折以下，距肛缘分别为2 cm、4 cm，肿瘤大体类型：溃疡型6例，肿块型2例，浸润型2型。组织学类型：黏液腺癌1例，管状腺癌4例，乳头状腺癌5例。按Broders分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，按Dukes分期：B期4例，C1期6例双侧方清扫时间平均40 min，髂内和闭孔区淋巴转移6例，术后间断关闭尿管，恢复膀胱功能，术后第4天拔出尿管，无一例尿潴留。
1.2 手术方法 对10例腹膜返折以下直肠癌按TME原则进行手术，术前均按大肠手术常规术前准备，采取全麻插管。首先患者腹部及会阴区常规消毒后，先平卧位，取下腹部左旁正中切口，长约20 cm，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙（以左侧为例）：用鼠齿钳提起左侧腹直肌前鞘边缘，术者用右手四指分离左侧腹膜外间隙，在分离时将腹壁下动、静脉保持与腹壁肌肉相连，显露腹股沟管内口处，女性将子宫圆韧带的腹膜外部分与周围组织分离，并切断子宫圆韧带，可清晰显露髂组动脉，包括髂总动脉及髂外、内动脉，直视下用剪刀锐性从髂总动脉下段外侧的腰肌开始，由外向内，自上而下用剪刀清除髂外动静脉血管鞘和脂肪组织，可清晰地显露靠近髂总动脉的生殖股神经，加以保护。相继清扫髂内动静脉淋巴结及闭孔窝内的脂肪组织和淋巴结，至此髂内动脉内侧相的淋巴结已清扫完毕（同法清扫右侧方淋巴结），双侧清扫完毕后，可见髂总动脉下段、髂内外动静脉、闭孔神经及生殖股神经完全“骨骼化”，平均时间约40 min。随后患者取截石位，再次会阴部消毒，加铺无菌巾后，切开腹膜入腹腔，常规按TME原则行直肠癌手术。
2 讨论
长期以来腹膜返折以下的直肠癌的治疗一直是一个难题，主要在于治疗效果欠佳，5年生存率较低，而术后局部复发率高，文献报道术后局部复发率为5%～20%［1］。有关直肠癌的外科治疗，直至20世纪70年代直肠周围组织清扫问题才受到了重视，日本学者提出了EW问题，阐述根据癌肿进展的不同程度按直肠周围A、B、C 3个间隙清扫的观点。1980年Heald等系统地提出了直肠系膜全切除（TME），以减少术后局部复发的观点，至今已成为中低位直肠癌手术时必须遵循的原则。许多学者按TME原则进行手术，确实使术后局部复发率有所降低［2］。直肠癌术后局部复发除了吻合口及直肠系膜外，直肠周围淋巴结清扫不足是术后局部复发的主要原因［3］。腹膜返折以下直肠癌因其原发部位不同，存在上、侧、下三方向的转移途径，上方第三站及侧方第三站淋巴结转移率均为10%左右，如果不彻底清扫，这部分淋巴结必将有1/10左右的病人发生术后局部复发［4］。由于采取了扩大淋巴结清扫术，使直肠癌术后5年生存率从53%提高到68%［3］，并且降低了局部复发率。腹膜返折以下直肠癌，侧方淋巴结转移是客观存在的。有学者报道105例行侧方淋巴结清扫病人中79%（83例）的病人侧方淋巴结转移阴性，而高达21%（22例）的病人侧方淋巴结转移为阳性。充分说明了侧方淋巴结清扫对中下段直肠癌的重要性［6］，直肠癌侧方淋巴结转移是直肠癌淋巴结转移的主要途径，对病人的生存期产生重要影响。髂内和闭孔是侧方淋巴结最易转移的部位，重视侧方淋巴结清扫，尤其是髂内和闭孔淋巴结清扫可明显降低盆腔局部复发率，那么实施直肠癌根治时如何进行这些淋巴结的清扫？还能很好保护双侧或一侧生殖股神经呢？按日本大肠研究会标准，一次需清扫双侧髂总、髂外、髂内和闭孔淋巴结。在侧方淋巴结中闭孔淋巴结和髂内淋巴结是中下段直肠癌最易发生侧方转移的部位。在清扫侧方淋巴结中，其中闭孔和髂内淋巴结更应彻底清扫［6］。目前侧方淋巴结清扫方法：一种是采取经腹腔边清扫边切除病变肠管；另一种是癌肿连同部分肠管和肛门被完整移去之后再行腹腔清扫。日本学者采用合并一侧或两侧髂内动脉切除的侧方淋巴结清扫，在清除闭孔淋巴结时必要时还将闭孔动、静脉结扎、离断［5］。由于经腹腔解剖闭孔，闭孔位置深在，易将其内淋巴结遗漏，并且易损伤血管及神经。
术者采取腹膜外入路对侧方淋巴结清扫，发现此种术式与经腹腔清扫侧方淋巴结术式相比有以下优点：（1）患者先采取平卧位时，髂总动脉、髂外、髂内动静脉及闭孔神经水平走行，无折曲，具有相应张力，术野表浅、广阔，在剪开血管鞘及清扫动、静脉周围脂肪淋巴结时既省时又彻底，同时很好地清扫闭孔神经及生殖股神经周围淋巴结组织，保证了髂内动脉外侧相彻底清扫，并不影响TME直肠癌根治术。（2）输尿管盆段全长得以显露，减少了术中副损伤。（3）腹膜外间隙入路进入闭孔清扫，入路清晰，闭孔内淋巴结不易遗漏，省时、出血少，体现微创观念。（4）生殖股神经、闭孔神经及盆腔植物神经术中能得到很好地显露和保护。提高患者术后生活质量。（5）在缩小切口情况下，能克服腹腔镜下直肠癌根治术时清扫闭孔淋巴结的困难。
随着直肠癌发病率地逐年增加，如何对其有效治疗，确保手术质量，提高患者5年生存率？这就要求我们外科医生在每个手术环节上投入更多的精力，进行研究探索。笔者通过临床的实践认为，此种手术方式在腹膜返折以下直肠癌手术中有助于清扫侧方淋巴结，并降低复发率，提高5年生存率。
［参考文献］
1 郁宝铭，蒋家，王一春，等.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30（7）：417-418.
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3 董新舒，李志高，徐海涛.从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应症.中国实用外科杂志，2005，25（3）：131.
4 黄黎明，胡佰年，陈魏.直肠癌术后局部复发因素与防治的探讨.肿瘤防治杂志，2001，8（1）：60-62.
5 王强，王元和.肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1998，84.
6 张隽，万远廉.直肠癌侧方淋巴结清扫105例分析.中国实用外科杂志，2002，22（1）：45-47.
作者单位： 135000 吉林梅河口，梅河口市医院普外科
(编辑：江 宇)