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［摘要］ 目的 评价腹腔镜下直肠癌根治术的优越性。方法 在腹腔镜下对８例直肠癌实行全系膜切除术并对手术方法和临床效果进行分析。结果 手术均获得成功，无中转开腹。手术平均时间210 min（180～240 min），术中平均失血50 ml（20～80 ml），无输尿管损伤，无吻合口漏，住院时间7～18天，随访1年，未见肿瘤复发、种植、转移。结论 腹腔镜直肠癌全系膜切除术具有创伤小、术后肠道功能恢复早、住院时间短、手术并发症轻等优点。腹腔镜直肠癌根治术具有微创效果，在彻底切除肿瘤和保存功能及提高生活质量方面发展空间广阔。
［关键词］ 腹腔镜；直肠癌；直肠手术
Total mesorectal excision under laparoscopy in treatment of rectal cancer
JIANG Zhi-qiang,LIU Wei.Nuclear Industry 416 Hospital,Chengdu 610051,China
［Abstract］ Objective To evaluate the advantages of laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Methods Procedure of laparoscopic total mesorectal excision were performed in 8 patients with rectal cancer.Operative procedures and post-operative recovery were studied.Results All cases were successful.The average operative time was 210 minutes(180~240 minutes).The amount of bleeding during operation was between 20 to 80ml(mean 50 ml).There was no urethra injury and stomal leak.Patients hospital stay was between 7 and 18 days.No tumor recurrence or metastasis was found in 1 year follow-up.Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is safe and feasible.
［Key words］ laparoscopy;rectal cancer;rectal operation
1990年，美国的Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术，同年Folwer进行了腹腔镜乙状结肠切除术，从此腹腔镜技术逐步运用于传统的结直肠手术，但发展速度远不如其他腹腔镜手术，主要原因是其手术难度较高、手术器械较昂贵。近年来，随着腹腔镜技术的提高和器械的发展，腹腔镜手术运用范围逐渐扩大，目前已证明腹腔镜下直肠癌根治术是一种安全的手术，与传统手术相比具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术并发症轻等优点，手术切缘与淋巴结清扫的有效性与开腹手术相同，初期的研究显示，两者的术后生存率、腹壁转移率差异无显著性［1］，2003年7月以来，我院进行了8例全腹腔镜下直肠癌全系膜切除术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年7月～2005年2月，我院共进行了腹腔镜下直肠癌全系膜切除术8例，本组男5例，女3例，年龄55～68岁，平均63岁，距肛缘8~12 cm，术前均经肠镜及病理证实为肠腺癌，术后
病理证实Dukes分期B期5例，C期3例。
1.2 手术操作要点 （1）麻醉及体位：均为气管插管全麻，取膀胱截石位，头高足低20°。（2）切口的选择：在脐下做10 mm切口，置入3°腹腔镜，左、右下腹插入4个5 mm穿刺口，分别置入抓钳、电刀、吸引器，以方便操作视野清楚为设计原则，气腹压维持于12~14 mmHg。
1.3 手术方法 腹腔镜入腹后，首先判断肿瘤部位并用电刀于其表面做好标记，术中严格遵循无瘤术，于肿瘤近端10~15 cm处结扎肠管，尽量避免牵扯肿瘤，用7号头皮针保留皮条顺5 mm处Trocar置入腹腔，于欲切除肠段之近端浆膜下、肠腔内注入5-FU 1 g，于肿瘤近端10 cm双7号丝线结扎肠管，高频电刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，4号丝线腔外打结，推结器送入腹腔，结扎肠系膜下血管,切开乙状结肠外侧腹膜，并保护输尿管及性腺血管，解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛，盆侧壁应达到“裸化状”，仅留壁层筋膜覆盖，后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，打开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜，于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端断离吻合部位应见纵肌层裸化，完全分离后，远端距肿瘤2.5~5 cm处离断直肠，置入脏器回收袋，扩大左下腹穿刺口4.0 cm，取出回收袋，拉出近端肠管，放入砧头，缝好荷包，置入腹腔，缝合切口，重建气腹，经肛门放入32号吻合器，腹腔镜监视下，对合钉座，吻合肠管，热蒸馏水冲洗，留置引流，左下腹戳孔引出。
2 结果
手术均获成功，无中转开腹，手术平均时间210 min（180~240 min），术中平均失血50 ml（20~80 ml），无输尿管损伤，无吻合口漏，住院时间7~18天，随访1年未见肿瘤复发、种植、转移。
3 讨论
由于腹腔镜手术操作者由于缺少手的触觉反馈，术前应对患者行全面的检查，包括肝脏的超声或CT、钡灌肠、结肠镜和体格检查等，确定肿瘤位置，必要时行术中肠镜检查。
多年来胃肠道恶性肿瘤的腹腔镜技术有争议的临床问题是腹壁的切口种植和腹腔镜手术淋巴结清扫是否彻底，其实这两点可同时发生于腹腔镜与开腹手术，关键在于术者是否严格遵循肿瘤手术原则，手术者的技术水平以及腹腔镜手术的经验等［2］，大宗关于对比开腹与腹腔镜直肠癌切除术的临床研究表明，两种手术的差异并无显著性。本组8例均严格采用无瘤原则。均在腹腔镜探查腹腔后，用丝线结扎切除肠管，尽量避免牵拉肿瘤，5-FU 1.0 g行切除肠段之浆膜下及腔内注射。根部结扎系膜血管，组织大块分离切除，标本置入脏器回收袋，于套内取出病变肠管，取出标本前妥善保护切口，防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口，先放气，后拔管，以防止“烟囱”效应［3］。同时选用螺纹Trocar使之固定在腹壁，器械避免触及肿瘤，关腹前热蒸馏水冲洗术野，上述原则及重要环节对于提高手术疗效、降低肿瘤的局部复发具有重要意义。
腹腔镜直肠癌手术切除范围应与开放手术一致，要做到全直肠系膜切除术（TME），TME概念由英国学者Heald 1982年提出［4］，即直肠存在着完整的系膜，由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。直肠癌向周围的扩散绝大多数不超出这一范围，手术应以锐性解剖，沿着盆筋膜脏层和壁层之间的解剖间隙将直肠系膜完整地切除，从而有效地去除直肠癌术后局部复发的根源。
腹腔镜TME（LTME）作为微创新技术具有以下优势：（1）出血少、创伤小、恢复快。（2）腹腔镜的放大作用对盆筋膜脏壁之间的疏松结缔组织间隙的判断更为准确，对植物神经丛的保护更加确切，从而更完整地切除直肠系膜。LTME术中应重视的几个问题：（1）应切除肿瘤下缘以远1.5~2.5 cm直肠及远端3~5 cm直肠系膜；（2）保护直肠系膜光滑外表面的完整性；（3）预切部直肠“裸化”，彻底清除吻合部位远端直肠系膜、周围脂肪和淋巴组织；（4）盆壁应达到“肌化状”，仅有壁层筋膜覆盖；（5）远端应沿骶前间隙超过尾骨尖，剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，切断肛尾韧带，才能完整显露并切除最远端直肠系膜［2］。
同时，笔者在本组手术中没有使用超声刀及切割吻合器，而使用高频电刀及腔镜打结技术。电刀采用美国ValleyLab电刀，输出指数控制在50~80，吸引器跟随电刀间断开放，帮助显露术野及排放烟雾，辅以大流量气腹机（40 L），上述操作可避免烟雾的干扰，达到清晰的视野。如遇到明显的血管，即采用腔镜打结技术，使用推结器将体外结“推入”腹腔，效果确实可靠，操作简便，体内不留金属异物，其经济效益十分突出，极大地节约了手术成本。
总之，腹腔镜结直肠癌根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有很多优点，但应在发挥微创外科优势的同时，严格遵循肿瘤外科基本原则和规范。
［参考文献］
1 郑民华.我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价.中国微创外科杂志,2003,3（1）：4-5.
2 周总光.微创化全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌：机遇与挑战.中国普外基础与临床杂志,2003,3（10）:100-102.
3 张连阳.腹腔镜直肠癌手术规范.重庆医学,2005,34（8）:1254.
4 Heald RJ.Total mesorectal excision(TME).Acta Chair Zuqosl,2000,47(4 suppl1):17.
作者单位： 610051 四川成都，成都市核工业416医院
(编辑：朱兆耘)