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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第14期

腹部再手术102例临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:腹部再手术102例临床分析PDF[摘要]目的总结相关性腹部再手术原因和治疗经验,探讨预防措施。方法回顾性分析2001年5月~2006年5月我院102例相关性腹部再手术患者的临床资料。根据与既往手术的具体关系,再手术原因分为并发症、疾病复发、分期手术、未达到疗效(治疗不足)。结果腹部再手术原因:并发症占53%,疾病复......

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 腹部再手术102例临床分析 PDF

  [摘要]  目的  总结相关性腹部再手术原因和治疗经验,探讨预防措施。方法  回顾性分析2001年5月~2006年5月我院102例相关性腹部再手术患者的临床资料。根据与既往手术的具体关系,再手术原因分为并发症、疾病复发、分期手术、未达到疗效(治疗不足)。结果  腹部再手术原因:并发症占53%,疾病复发占32.3%,分期手术占10.8%,未达到疗效占3.9%。其中近期再手术原因:并发症占80%,未达到疗效占20%;远期手术的原因:并发症占46.4%,疾病复发占40.2%,分期手术占13.4%。结论  相关性腹部再手术最主要原因为手术并发症,减少医源性因素,可有效减少腹部再手术率。尤其是在基层医院。

    [关键词]  腹部;再手术;手术后并发症;复发

     Abdominal reoperation:an analysis of 102 cases

    ZHANG Xue-jun.Department of General Surgery,The Third Peoples Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,China

    [Abstract]  Objective  To summarize the causes and the practical experience in abdominal reoperation and to discuss its precaution.Methods  102 cases of abdominal reoperation from May 2001 to May 2006 were investigated.The reasons of abdominal reoperation included complication of operation,disease recurrences,step-operation,no-effective.Results  In all abdominal reoperations,compliation of operation,disease recurrences,step-operation and no-effective rate were 53%,32.3%,10.8% and 3.9%.The complication and no-effective rate of abdominal reoperation in a short period were 80% and 20%.In the long-term abdominal reoperation,the complicatiom rate was 46.4%,diseases recurrences rate was 40.2%,step-operation rate was 13.4%.Conclusion  The important reasons of abdominal reoperation was complication of operation.Reducing iatrogenic factors may reduce the rate of abdominal reoperation.

    [Key words]  abdomen;reoperation;postoperative complications;recurrence

    腹部再手术临床上常见,腹部再手术根据与既往是否有直接关联,分为相关性再手术和非相关性再手术,如既往手术为胃大部切除术,本次因为残胃癌或粘连性肠梗阻行再次手术则称之为相关性再手术,若本次因阑尾炎或胆囊结石再手术,则称之为非相关性再手术。根据距离最近一次手术时间,腹部再手术又分为近期手术(≤1个月)和远期手术(≥1个月)。非相关性腹部再手术无明显临床规律故本文不作研究。现将我院2001年5月~2006年5月共收治相关性腹部再手术的102例分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共102例,男55例,女47例。年龄2~82岁,平均45岁。近期手术20例,远期手术82例,其中既往手术史1次者87例,2次者13例,3次及以上者2例,既往手术在我院做的78例,外院24例。

    1.2  方法  102例腹部再手术情况,见表1。

    2  结果

    本组102例腹部再手术患者,100例临床治愈,2例死亡,其中1例为重症胰腺炎术后出现肠系膜上动脉栓塞肠坏死,再手术后感染性休克,急性肾衰竭导致死亡。1例为不明原因上消化道大出血,第一次手术中未找到出血部位,而行胃大部切除术,术后第一天又出现大出血,再次手术探查,仍未发现出血来源,予以食管胃底静脉结扎术,再手术后第二天因上消化道再出血导致失血性休克死亡,再手术原因并发症占53%,疾病复发占32.3%,分期手术占10.8%,未达到疗效占3.9%。 表1  102例腹部再手术情况

    3  讨论

    腹部再手术是一个多方面因素引起的复杂问题,其临床表现多种多样,再手术的复杂不单是在手术指征及时机上难以把握,也表现在再手术的不可预测性。

    3.1  原因  既往手术的并发症是导致再手术的最主要原因,尤其是在基层医院,其次是疾病复发,复发的疾病主要为肝内外胆管结石[1]及消化道肿瘤。并发症的出现及手术未达到疗效在一定程度上又与手术者在术中的操作不当或缺乏经验有关,如关腹时将肠管壁缝合,结肠造瘘或吻合时肠管游离不充分,造成肠管有张力,脾曲成角;术中粗暴分离肠袢粘连带,致肠壁浆肌层多处撕裂;肠管无保护性外置过久;嵌顿肠管已失活,未行肠切除,直接回纳入腹引起术后失活肠管机化,形成缩管环,导致肠狭窄、肠梗阻;脾脏多处破裂,术中对再出血估计不足,单纯行修补术造成术后再出血,腹部损伤探查满足于明显的损伤灶,而不做全面仔细检查,造成探查遗漏;弥漫性腹膜炎不常规放置引流管,导致腹腔脓肿形成;关腹时,不认真清点器械,造成手术台器械遗留腹腔等。疾病复发的原因在临床上有时难以确定,但也常与医源性因素有关[2]。对于消化道肿瘤,手术根治不规范、术中无瘤原则不严格、术后不做常规化疗等综合处理,是导致复发或肝转移的重要因素。而一些肝内外胆管结石的复发,在一定程度上与手术取石不尽及未有效纠正胆道狭窄有关[3]。综合上述可以看出,虽然腹部再手术原因众多,但有一些是医源性的。换句话说,提高腹部外科医生的业务水平和责任心,可有效减少腹部再手术率。

    3.2  腹部再手术指征及时机  近期再手术要考虑多种因素的影响,如组织的水肿、粘连、营养状态、再手术是否有效,再手术后会不会出现新的并发症,患者是否能耐受再手术等。近期再手术常涉及患者的生命及生存质量,且一些近期再手术的指征与时机很难判断,这就要求我们腹部外科医生冷静思考,全面分析,及时准确地把握时机。笔者认为,以下情况需急症手术:(1)对于腹腔出血,尤其是实质性脏器修补手术后或部分切除术后腹腔再出血;(2)有明显中毒症状的肠梗阻;(3)有弥漫性腹膜炎的胆漏、吻合口漏、肠漏;(4)腹部外伤术后出现新的严重急腹症者,如脾破裂脾切除术后出现板状腹。对于一些术后早期粘连性肠梗阻[4,5],无明显腹膜炎的胃肠漏、胆漏、胰漏;上消化道手术后不明原因的消化道出血,若无持续性加重,可以观察治疗。远期再手术大部分在时机上要宽松得多。如胆道结石复发、结肠造瘘术后闭瘘、切口疝、胃穿孔修补术后幽门梗阻,结肠癌术后复发或肝转移等。可结合患者的具体条件,评估全身重要脏器的功能情况,以决定手术指征及时机。在粘连性肠梗阻,目前对于手术时间及手术指征许多学者仍有分歧,作为外科医生要对每个病例具体分析,进行处理[6]。

    3.3  腹部再手术处理  腹部再手术的处理包括术前准备、术中处理、术后治疗。术前要做好患者及亲属的思想工作,使其配合治疗,若非急症手术,要尽量纠正营养不良、严重感染、重要脏器功能不全等状态。术中处理是再手术最关键的环节。往往要具体情况具体分析。笔者认为要把挽救患者生命及最佳生存质量作为重要原则,在患者生命体征不稳定或有重要脏器功能不全时,手术要简单有效。腹部再手术切口选择,一般从原切口进腹,但进腹时最好先从正常部分入腹。为了手术暴露,亦可选择新的切口,如胆道手术常取肋缘下切口。术中一定要仔细分离粘连带,分清被改变的解剖层次,辨认重要血管的走行,不可盲目操作,造成严重不良后果。再手术后治疗亦尤为重要,再手术对患者心理及躯体均是重大打击,术后容易发生并发症,因此,再手术后一定要认真对待,包括应用有效抗生素,加强营养支持,注意各引流管、造瘘管的引流情况,维持水、电解质、酸碱平衡。在有条件的医院,对一些重症再手术或老年患者,可在ICU病房监护治疗。

    减少腹部再手术着重在于减少医源性再手术,这需要腹部外科医生有扎实的基本功及临床经验。当然,在基层医院,对一些腹部再手术,确实感到困难时可以转上级医院处理,或请上级医院的专家来院会诊,不能盲干,以避免不良后果的发生。

    [参考文献]

    1  吴伯文.胆道再手术中几个问题的讨论.中国实用外科杂志,2006,26(3):178-180.

    2  黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社,1991,251-264.

    3  黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998,638-655.

    4  吴阶平.黄家驷外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,1999,1080.

    5  朱维铭.腹部手术后肠梗阻的处理.中国实用外科杂志,2003,23(8):459-460.

    6  黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1995,125-127,511-521.

    作者单位: 423000 湖南郴州,郴州市第三人民医院普外科

 (编辑:吴  莹)

作者: 张学军
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