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骨质疏松性髋部骨折的外科治疗

来源:中华现代外科学杂志
摘要:骨质疏松性髋部骨折的外科治疗PDF[摘要]目的探讨骨质疏松性髋部骨折的手术治疗方法及临床疗效。方法2000年1月~2005年3月采用外科手术治疗骨质疏松性髋部骨折107例,男43例,女64例。股骨粗隆间骨折46例,男19例,女27例。4岁,方法:DHS内固定41例,空心加压螺钉固定3例,人工股骨头置换1例,Gamma钉内固定1例。...

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 骨质疏松性髋部骨折的外科治疗 PDF

 [摘要]  目的  探讨骨质疏松性髋部骨折的手术治疗方法及临床疗效。方法  2000年1月~2005年3月采用外科手术治疗骨质疏松性髋部骨折107例,男43例,女64例;年龄54~91岁,平均78.47岁;股骨粗隆间骨折46例,男19例,女27例;年龄54~91岁,平均78.4岁,方法:DHS内固定41例,空心加压螺钉固定3例,人工股骨头置换1例,Gamma钉内固定1例。按Evans分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型10例,Ⅲ型31例,Ⅳ型2例。股骨颈骨折61例,男24例,女37例;年龄62~91岁,平均78.52岁,按分Garden分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型12例,Ⅲ型19例,Ⅳ型26例。人工股骨头置换44例,全髋关节置换2例,空心加压螺钉固定15例。结果  股骨粗隆间骨折39例随访,随访时间8~18个月,平均13个月,DHS平均愈合时间为4.6个月,有2例发生股骨钉的切割。1例发生手术感染,术后7天并发心肺功能衰竭死亡。股骨颈骨折53例随访,随访时间8~24个月,平均17个月;按Harris评分标准:优30例,良18例,中15例,优良率为90.55%。结论  对于骨质疏松性髋部骨折,采用手术治疗可以取得满意疗效。

    [关键词]  骨质疏松;髋部关节;外科手术

      Operation treatment of hip fracture in elderly osteoporotic patients

    SUN Chang-hui,HUANG Jian.Department of Orthopaedics,Ruijin Hospital Luwan Branch,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200020,China

    [Abstract]  Objective  To investigate the operation treatment for hip fracture in elderly osteoporotic patients.Methods  107 cases hip fracture were treated with operation methods,which involved 43 males and 64 females.(mean age 78.47 years;range 54~91 years).46 cases interchanteric fracture were treated;with involved 19 males and 27 females(mean age 78.41 years;range 54~91 years).All were divided with Evans type:3 in Ⅰ,10 in Ⅱ,31 in Ⅲ,2 in Ⅳ;DHS operation treatment in 41,hollow pull screw in 3,hip replacement in 1,61 cases with femur neck fracture were treated;which involved 24 males and 37 females(mean 78.52,range 62~91 years).All are divided with Garden type:4 in Ⅰ,12 in Ⅱ,19 in Ⅲ,26 in Ⅳ;hip replacement in 44,total hip replacement in 2,hollow pull screw in 15.Results  39 patients with interchanteric fracture were followed-up for 8~18 months with a mean of 13 months.In DHS group,the average fracture healing time was 4.6 months.In 2 cases screw cutting was occurred.1 case with infection was dead for heart and lung fracture in 7 days after operation,53 patients with femur neck fracture were followed-up for 8~24 months with a mean of 17 months.According to Harris scoring system,30 were assessed as excellent,good 18,fair 5,and the excellent-good rate was 90.55%.Conclusion  Operation can get better results in hip fracture with osteoporosis.

    [Key words]  osteoporosis;hip joint;surgical procedures

    髋部骨折为骨质疏松的常见并发症,主要为股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折,随年龄增长,骨折发生率增加。过去对髋部骨折均采用保守治疗;目前对可耐受手术的患者多主张手术治疗。笔者于2000年1月~2005年3月采用手术治疗骨质疏松性髋部骨折107例,现进行总结,旨在为今后此类骨折的治疗提供帮助。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  骨质疏松性髋部骨折107例,男43例,女64例;年龄54~91岁,平均78.47岁;股骨粗隆间骨折46例,男19例,女27例;年龄54~91岁,平均78.4岁,DHS内固定41例,空心钉固定3例,人工股骨头置换1例,Gamma钉内固定1例;按Evovns分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型10例,Ⅲ型31例,Ⅳ型2例。股骨颈骨折61例,男24例,女37例;年龄62~91岁,平均78.52岁,按Garden分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型12例,Ⅲ型19例,Ⅳ型26例。人工股骨头置换44例,全髋关节置换2例,空心加压螺钉固定15例。全部病例伤前生活均能自理,均在入院后1~3天内手术。常规查血尿常规、肝肾功能、心电图、X线胸片、腹部B超、血糖、血脂、凝血功能。心肺功能请内科及麻醉科综合评估。血糖控制在8 mmol/L水平。

    1.2  麻醉方法  骨质疏松性髋部骨折,连续硬膜外麻醉45例,全身麻醉1例(Gamma钉内固定);股骨颈骨折,连续硬膜外麻醉59例,全身麻醉2例(全髋关节置换)。

    1.3  手术操作

    1.3.1  DHS内固定  麻醉后患者安置于骨科牵引床上,牵引复位,C型臂X线机透视正侧位见骨折复位良好后,消毒铺无菌巾。取外侧切口,自股骨大粗隆顶点向远端延伸,长10~14 cm。逐层切开皮肤及皮下组织、筋膜、肌肉;在C型臂X线机透视下,将螺钉的导针打入股骨颈内,测量长度,扩孔,攻丝。置入加压螺钉,放置好侧方钢板,钻孔攻丝后用皮质骨螺钉固定钢板于股骨干上,螺丝钉头出对侧皮质1~2个螺纹。C型臂X线机透视无误后用生理盐水和双氧水冲洗伤口,置负压引流管1根,逐层关闭切口。

    1.3.2  空心加压螺钉内固定  麻醉后,患者放置于骨科牵引床上,牵引复位,C型臂X线机透视正侧位见骨折复位良好后,消毒铺无菌巾。取外侧切口,自股骨大粗隆下3 cm向下,长约4~6 cm,逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉,在C型臂X线机透视下打入导针,至股骨头下0.5~1 cm处,测量长度,拧入空心加压螺钉,在侧方视为品字形位置,再打入两枚空心螺丝钉。C型臂X线机透视见位置良好,用生理盐水和双氧水冲洗伤口,逐层缝合伤口。

    1.3.3  人工股骨头置换  麻醉后患者取健侧卧位,取后外侧切口,切开皮肤、皮下、阔筋膜,分开臀中肌。暴露关节囊将髋关节囊T形切开。屈曲内旋髋关节使其脱位,取出股骨头,修整股骨颈残端,保留1.5 cm长的股骨颈内侧皮质,外侧皮质修整到大粗隆基底部,髓腔锉扩大髓腔,股骨颈残端磨平。测量股骨头直径及髋臼直径,选用相应大小的人工股骨头。对于严重骨质疏松患者,用骨水泥填塞髓腔,本组使用骨水泥者39例。插入假体柄入髓腔中并撬紧,注意保持人工股骨头10°~15°的前倾角度,安装好假体头,冲洗伤口后将髋关节复位,屈曲髋关节检查关节稳定性活动度。置负压引流管1根,缝合关节囊、肌肉及皮肤。

    1.4  术后处理  患者均于术后1~3天静脉使用抗生素,第4天改用口服抗生素至体温正常后3天,术后第一天换药1次,术后2~3天根据引流量拔除引流管。以后每3天换药1次,14天拆线。人工假体置换后1周开始扶双拐下地站立,慢慢行走,2周换单拐行走,3周去拐行走,行走时患者尽量避免过度屈髋及内收髋关节。内固定患者术后3天被动屈膝,屈膝运动及CPM机锻炼;术后3周扶双拐行走,6周扶单拐行走,8周去拐行走。

    1.5  其他  所有病例入院开始即用密钙息、罗钙全、固邦等治疗骨质疏松的药物,而且出院一段时间应继续治疗骨质疏松症。

    2  结果

    股骨粗隆间骨折39例获得随访,随访时间8~18个月,平均13个月,DHS平均愈合时间为4.6个月,有2例发生股骨颈钉的切割。1例发生手术感染,术后7天并发心肺功能衰竭死亡。

    股骨颈骨折53例随访,随访时间8~24个月,平均17个月,按Harris评分标准:优30例,良18例,中15例,优良率为90.55%。

    3  讨论

    骨质疏松症常见类型为老年性原发性骨质疏松症,它分为绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症,后者常见于70岁以上的老年人,男女比例1∶2。骨质疏松最主要的并发症是骨折,以桡骨远端、髋部、脊柱为易发部位。髋部骨折分为股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折。股骨上段BMD下降与髋部骨折密切相关,它被视为骨质疏松的晴雨表。有资料显示BMD每减少一个标准差,骨折危险性就增加1.5~2倍。但近年来有学者认为单纯的BMD下降并不与骨折呈正相关,必须结合年龄因素,因为在BMD下降的年轻女性中,其髋部骨折的风险远远低于老年女性[1]。老年人的髋部骨折约90%由跌倒引起[2],骨质疏松是骨折的内因。老年人的神经肌肉平衡协调能力降低是其易发生跌倒进而导致骨折的主要原因。

    骨质疏松性髋部骨折,过去多采用保守治疗,但其疗程长,卧床时间长致并发症、伤残率、病死率均较高,Davidson等报道一组平均年龄79岁髋部骨折患者经保守治疗,1年后的死亡率为26%,随访1~2年后发现已生存患者疼痛发生率为27%,功能受限者60%。因此目前对可耐受手术的患者多主张手术治疗,缩短骨折愈合及卧床时间,减少并发症,提高患者的生命质量。

    骨质疏松性髋部骨折手术治疗的原则:(1)手术前对老年人全身状况做综合评估,对于心肺、糖尿病等疾病要予以治疗纠正,手术方式尽量简单,创伤小,手术时间尽量缩短。(2)尽量选用在骨质疏松情况下能保证相对牢固的器械,假体置换者多采用骨水泥。(3)固定牢固,尽量早期活动。(4)术后常规给予抗骨质疏松药物,提高骨质量并防止再次骨折发生。

    关于手术时机,由于老年患者多有内科疾病,手术后12~24 h内科检查和治疗是必要的。Zuckerman等[3]报道推迟固定超过3天,术后1年内死亡率增加1倍,所以手术患者内科情况稳定,应在入院后1~3天内手术。早期手术可以减少术后并发症。手术前需评估多种疾病的严重程度,与内科、麻醉科共同治疗评估,以达到如下标准:全身情况良好,心功能Ⅲ级以上,肝肾肺功能尚好,空腹血糖控制在8 mmol/L左右,凝血酶原时间正常。术中术后心电监测。术中尽量减少出血,避免心肌缺血加重,诱发心肌损害。

    对于股骨粗隆间骨折经典的方法是应用DHS内固定[4]。影响股骨粗隆间骨折手术成败的因素很多,有骨质量、骨折类型、复位情况、内固定类型和内固定的准确性及其稳定性。

    由于DHS属于钉接骨板结构,是偏心性内固定。现在也有采用Gamma钉,股骨近端髓内钉(PFN),股骨重建钉等髓内固定系统,但两种手术方式的效果尚有争议。Adams等[5]对400例股骨粗隆间骨折分别采用Gamma钉和DHS两种治疗方法,疗效无明显差异。但随着临床病例的增多,显然Gamma钉有手术切口小、创伤小、可早期负重的优点,但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高,故Gamma钉在股骨粗隆间骨折治疗中的应用并不比DHS有更大的优势。章暐等[6]比较DHS和PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效认为:在骨折愈合、术后并发症及术后功能方面无明显差异,但PFN比DHS侵袭性好,操作简便,手术时间短。

    卧床时间的长短与并发症的发生率有明显关系,由于高龄患者并发症多,重要脏器代偿能力差,骨折后常因疼痛而影响下床活动,影响休息及饮食,以致发生多种并发症,重者可导致死亡。

    人工股骨头置换不涉及骨愈合,患肢很少缩短,术后患髋功能恢复快。所以对于股骨粗隆间骨折不稳定型、特别是Garden Ⅳ型,多主张采用人工股骨头置换治疗。Green及Haentjens等报道使用假体置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折。Durnin报告用Leinbach假体在有选择的粗隆间骨折中使用,取得较好效果[7]。Haentjens等[8]对100例75岁以上不稳定型粗隆间骨折行骨水泥型人工假体置换,91例为双极人工股骨头置换,9例为全髋置换,优良率为78%。但全髋置换术后关节脱位(45%)显著高于双极人工股骨头置换术(3.3%)。

    对于股骨颈骨折,无论何种类型的老年股骨颈骨折均主张尽早手术治疗,目前对于Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折多采用C型臂X线机透视下经皮多枚空心加压螺钉内固定。而GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低,内固定后股骨头的坏死率高。Tidermark等[9]将102例平均80岁股骨颈骨折移位的高龄患者采用空心加压螺钉(IF)和全髋关节置换术(THR)。全髋关节置换组疼痛明显低于IF组。髋关节活动、行走功能明显优于IF组。因此推荐对于高龄股骨颈患者最好用THR治疗。与股骨粗隆间骨折有不同的是,在行关节置换时股骨颈骨折要以THR较多,因为股骨颈骨折平均年龄小,对关节功能要求较高,如行人工股骨头置换,发生髋臼磨损及关节中心性脱位比率较高,影响髋关节功能。股骨颈骨折行THR治疗多选用混合假体即股骨柄用骨水泥型,髋臼假体用生物型。至于股骨头置换选择单极或双极,对术后疗效影响不大[10]。

    综上所述,对于骨质疏松性髋部骨折,由于本组患者高龄体质弱,并存病多,严格掌握手术指征,对于伤前生活可自理,具有良好的心、肺等脏器代偿功能、术前综合评估,应在1~3天内手术。手术方式需要根据患者年龄,对关节功能、骨折类型等进行综合考虑,要求固定牢固,手术操作简单,术后可以早期功能康复训练,术后常规要抗骨质疏松治疗,以改善骨质量,防止再次发生骨折。骨质疏松性髋部骨折的外科治疗多可以取得较好疗效。

    [参考文献]

    1  Davidson CW, Merrilees MJ, Wilkinson TJ, et al. Hip fracture mortality and morbidity:can we do better? NZ Med J,2001,114:329-332.

    2  Cummings SR, Molton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fracture. Lancet,2002,359:1761-1767.

    3  Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of hip. J Bone Joint Sury,1995,77-A:1551.

    4  Rodford PJ. A prospective randamised comparisan of the DHS and the Gamma Lodking nail. J Bone Joint Sury(Br),1993,75:789-791.

    5  Adams C1, Robinson CM, Court-Brown CM, et al. Prospective randomized controlled trial of an intramedulary nail versus dynamic serow and plate for intertrochanteric fracture of the femur. J Orthop Trauma,2001,15:394-400.

    6  章暐.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究.中华骨科杂志,2004,24:649-652.

    7  Covnals ST(编),卢世璧(译).坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社,2001,2148.

    8  Haentjens P, Casteleyn PP,Opdecam P. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fracture in olderly patients. Acta Orthop Belg,1994,60(supple 1):124-128.

    9  Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced neck fracture in the olderly:a randomized, controlled trial. J Bone Joint Sury(Br),2003,85:380-388.

    10  Schmidt AH, Swiontkowski MF. Femoral neck fracture.Orthop Clin North AM,2002,33:97-111.

    作者单位:  1 200020 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院骨科

    2 528415 广东中山,中山市小榄人民医院

  (编辑:吴  莹)

作者: 孙长惠,黄俭
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