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随着医疗技术的不断进步，胆囊切除术已在基层医院广泛开展。随着业务范围的不断扩大，该手术的并发症也不断增加。其中术中胆总管的损伤尤为严重与突出。现总结我院2000年1月～2005年12月所施行的胆囊切除术的病例960例，其中胆总管损伤4例，在分析原因的同时，总结一些经验，与广大同道共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组960例患者中男200例，女760例。年龄12～78岁，平均46.5岁。病种中胆囊结石700例，急性胆囊炎94例，胆囊息肉156例，胆囊肿瘤10例。病程3天～30年，平均5年。
1.2 手术方式 所有患者均行胆囊切除术，其中急诊40例，择期920例。剖腹胆囊切除术712例，腹腔镜胆囊切除术248例，腹腔镜组中转开腹手术50例。
2 结果
肝总管横断性损伤2例，胆总管横断伤1例，胆总管壁部分损伤1例。发生于急诊手术1例，择期手术3例。发生于腹腔镜组者2例，发生于开腹组者2例。术中即发现者2例，术后2天后明确者2例。胆管损伤后1例行胆总管吻合加T型管引流术，1例行胆总管修补T管引流术，2例行肝总管-空肠（Roux-.en-.Y）吻合。4例患者最终均治愈，其中1例患者偶感上腹疼痛，经口服消炎药物可缓解。
3 讨论
3.1 胆囊切除术的适应证 胆囊切除术作为治疗胆囊疾患的一种安全规范化的手术，各级医院广泛开展。其主要适用于以下疾患：（1）急性胆囊炎、胆囊积脓、坏疽、穿孔；（2）胆囊息肉；（3）胆囊结石；（4）胆囊良恶性肿瘤；（5）胆总管结石术中根据情况，可行胆囊切除术。
3.2 术中胆总管损伤的发生概况 胆总管损伤是胆囊切除术中最常见和最严重的并发症之一，发生率为0.4%～0.5%，损伤部位多在肝总管与胆囊管汇合成胆总管处，多数需再次手术修复。再手术的并发症发生率约22%，死亡率约11.3%，说明损伤的严重性［1］。究其发生原因有以下几方面：（1）胆囊管解剖变异，造成辨认失误导致损伤；（2）术中胆囊炎症、水肿重，出血多，视野不清或胆囊与周围粘连致密层次不清，以致在未明确具体解剖关系的情况下误伤胆管；（3）腹腔镜中电灼伤；（4）操作过程中术者不够谨慎，急躁、缺乏耐心。胆总管损伤的形式有：（1）胆总管成角畸形、狭窄；（2）胆总管横断伤；（3）胆总管壁部分缺损。胆管损伤后，术中如能及时发现，根据情况可予以修补、吻合、T管支撑引流，如位置高可行胆（肝）总管-空肠（Roux-.en-.Y）吻合。部分患者常是术后出现了相应并发症始发现胆管损伤，下一步的处理相当困难，并发症及死亡率均较高。
3.3 基层医院的一些特点 基层医院存在着规模小、人员紧缺，医务人员工作负担重，常身兼“全科医师”的角色。专业上缺乏专科特色，很多地方常是“大外科”现象，即使有专业分科，也存在深度与广度上的欠缺。其次，医务人员缺乏学习的机会，业务上要靠自己不断实践，进步较慢，有一些手术在彻底性方面只能“望洋兴叹”，出问题时不知所措，术中情绪紧张，在出血视野不清时，容易出现差错。例如胆囊切除手术，在胆囊炎症重、粘连、水肿明显，术中出血较多，解剖不清的情况下，如没有相当的经验及足够的定力与耐心，是很容易出现胆总管损伤等严重并发症的。
3.4 术中胆道损伤的防范 胆道损伤严重而复杂，给医患双方均带来无尽的痛苦与烦恼，在该问题的认识上要以预防为主。笔者经验如下。
3.4.1 术前完善的准备 术前准备包括病人完善的术前检查、治疗与心理、精神上的准备，同时也包括医务人员在物资、技术、人员配置、时间的选择等方面的准备。术前准备对手术能否顺利进行、并发症的防范均有着相当重要的作用：（1）完善的术前准备，可帮助我们对患者健康状况有着全面的了解。比如详细的病史询问，可帮助我们了解患者的病程长短，从而对胆囊的病理状态有着一定的掌握，炎症是否严重，有无粘连，与周围组织的关系，是否需备血，需要哪些技术支持等。同时，全面的实验室检查可使我们发现患者一些潜在的疾病，在术前即对病人一些异常情况进行纠正、改善，提高病人的手术耐受力。还有，完善的术前检查可帮助我们对病人治疗方案的选择，根据术前B超等检查对选择腹腔镜还是开腹或小切口手术都有着很大的帮助。（2）术前讨论亦是很重要的工作，讨论中我们可以各抒己见，提出各自的见解、心得，以及该手术的体会、经验等，大家均有一个共同的学习机会，帮助对本次手术有一个更为全面的理解，术中才能得心应手，应对各种可能发生的情况。（3）术前复习局部解剖及手术学与相关资料，对胆道的各种解剖变异以及手术的要点有着全面的掌握，同时对增强我们的业务技能与心理素质以及战胜各种困难的信心均有着不可替代的作用。
3.4.2 手术时机的掌握 胆囊结石、胆囊息肉可择期手术，胆囊肿瘤限期手术，而急性胆囊炎则根据情况，原则上是先行抗炎治疗，因炎症水肿重、术中出血多、视野不清，给手术增加了不少难度，同时也极有可能伤及胆管。当然，在经积极抗炎治疗无效甚或胆囊穿孔、积脓、坏疽等则需急诊手术。术前可输注维生素K1、维生素C及止血药物，以减少术中出血，保证视野清晰。
3.4.3 术中的操作要点 术中操作的规范与仔细程度直接影响手术的质量。我们的一些经验如下：（1）在腹腔镜行胆囊切除术中，如胆囊区炎症重、粘连致密、胆囊壁增厚明显者应及时中转开腹。（2）在分离胆囊时，可给予顺、逆交替方式进行，不强调一味顺行或一味逆行，可根据术中情况定夺。（3）在分离胆囊三角区时，对一些条索状或管状物，不可轻易结扎，宁愿手术步骤放慢，决不侥幸进行。（4）顺行胆囊切除术中，在处理胆囊管时，如不太确切，可穿一牵引线，留待备扎，然后改为逆行，待最后完全清楚后再行切断、结扎。（5）胆囊积液、炎症、水肿明显时，可先行胆囊减压，并采用逆行方式切除较佳。（6）术中如见胆囊炎症重且与周围粘连者，可行胆囊切开取石、胆囊部分切除或胆囊造瘘术。（7）术中切下胆囊后，常规检查胆囊的胆囊管端，检查胆囊壁上或与胆囊管连接处有无异常管道。（8）高度怀疑有胆总管损伤者，切不可侥幸关腹，此时可将胆总管解剖显露出来检查，或做胆总管探查术。（9）胆囊切除、胆囊管结扎后，常规于上腹部胆床下置一盐水纱布，反复检查以观有无胆漏，如多次纱布上均有胆汁样黄染，此时应警惕有无胆总管或肝管的损伤。
3.4.4 建立健全相关手术制度 基层医院在保障广大人民群众身体健康方面起着积极的作用。医院人员紧缺、工作量大、条件差、负担重、业务技能缺乏专科性。胆囊手术在基层医院的广泛开展在很大程度上可以减轻人民群众的经济负担，在手术方面如手术顺利可以使广大人民群众受益，出了差错则增加群众的负担。医院很多条件不可能在短期内得以解决，医院整体业务水平的提高需各专业人才的培养，专业人才的培养存在着周期长、成长慢的特点［2］。笔者认为，医院在积极培养专业技术骨干、增加硬软件投入的同时，可以建立健全相关的医疗制度，如学习制度、相应的奖惩制度、手术准入制、手术审批制度、术前讨论制度等。以制度约束人，各种渠道激发工作人员学习及工作热情，全面提高业务水平，增强法律意识，防范医疗事故于未然。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1262-1277.
2 黄莚庭.腹部外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，2000，519-522.
作者单位： 565200 贵州德江，德江县人民医院外一科
(编辑：朱兆耘)