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［摘要］ 目的 评价全直肠系膜切除（TME）对中低位直肠癌根治术后局部复发率及5年生存率的影响。方法 回顾性分析1998年7月～2000年2月共52例行TME治疗中低位直肠癌术后患者的临床资料，与非TME术后局部复发率、5年生存率及术后性功能和膀胱功能进行比较。结果 5例发生吻合口瘘。术后随访6个月~5年，盆腔复发1例。无吻合口狭窄、吻合口瘘复发，40例男性病人中，回访60岁以下29例，性功能较术前有所减弱，但基本正常，尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在，随时间的延长（6个月~1年）均逐渐恢复。结论 中低位直肠癌实施TME后，局部复发率明显降低，保肛率及5年生存率明显提高，术后性生活和膀胱功能恢复较好，提高了病人术后长期的存活率和生存质量。
［关键词］ 中低位直肠癌；全直肠系膜切除术；局部肿瘤复发；术后生存率
Clinical analysis of total mesorectal excision in treatment of mesolow and low site rectal cancer sufferer
GONG De-.qing.Department of Surgery,Affiliated Hospital of the Second Health School of Zaozhuang,Tengzhou 277500,China
［Abstract］ Objective To appraise the effect of the locally recurrence rate and the 5-year survival rate in the sufferer who accepted TME treatment after radical resection operation for rectal cancer.Methods From Jul.1998 to Feb.2000,the clinical data of 52 cases of mesolow and low site rectal cancer which have been treated with TME were analyzed retrospectively and compared with non-.TME cases in locally recurrence rate,the 5-year survival rate,sex function and bladder function after operation.Results There were 5 cases suffered from anastomotic leakage and one pelvic reccurrence were detected.All male(40) cases suffered dysuria and urinary incontinence but recovered after 6 months.29 male cases under 60-years-.old suffered sexual disorder than normal.Conclusion TME can effectively lower local recurrence rate in mesolow and low site rectal cancer with preservation of anus after TME sex function and bladder function recovered better.TME also can improve the 5-year survival rate and the living quality.
［Key words］ mesolow and low site rectal cancer;total mesorectal excision;locally recurrence;survival rate after operation
直肠癌的治疗目前仍以手术为首选方法，中低位直肠癌不论是腹会阴切除术，还是各种保肛手术，术后盆腔复发问题一直未能得到很好的解决，其发病率高达20%~30%,5年生存率只有23%~30%［1］。全直肠系膜切除术（TME），由英国结直肠外科专家Bill Heald教授1982年提出，经临床实践证明，TME是中低位直肠癌根治性手术的较好术式，可有效降低局部复发率（3%~7%），提高5年生存率（75%）及生存质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年7月～2000年2月，我院应用TME治疗中低位直肠癌患者共52例，其中
男40例，女12例，年龄32~70岁，平均56岁；测量肿瘤下缘距肛缘的距离5.5~6.5 cm者18例，6.5~7.5 cm者22例，7.5~8 cm者12例。下切缘距肿瘤2~3 cm。Dukes分期：A期12例，B期29例，C期11例；术后病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌12例，未分化腺癌5例。
1.2 手术方法 气插全麻，头低足高截石位，取下腹正中或旁正中切口，先游离乙状结肠左侧，解剖肠系膜下静脉，十二指肠水平部向下清扫腹膜后脂肪及淋巴组织，直视下用电刀或剪刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，靠近盆壁将“直肠侧韧带”锐性分离，尽量避免钳夹、结扎、切断，以免损伤自主神经丛，将直肠周围组织松解后，离肿瘤远端2~3 cm处切断直肠壁，管状吻合器吻合残端。
2 结果
本组52例，5例发生吻合口瘘，占9.6%。均发生在术后1周左右，3例行横结肠袢式造瘘，2例保守治愈。术中无一例骶前静脉丛出血。术后随访6个月～5年，盆腔复发1例。无吻合口狭窄、吻合口瘘复发，40例男性病人中，回访60岁以下29例，性功能较术前虽有所减弱，但基本正常。尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在，随时间的延长（6个月~1年）均逐渐恢复。
3 讨论
结直肠癌在我国的发病率近年来有上升的趋势，占全身恶性肿瘤的第三位，而其中1/3为直肠癌，在直肠癌中有75%~85%［2，3］系中低位癌。Lockhart-.Mummery首先提出实施会阴部扩大切除术治疗低位直肠癌，但不能适当处理上段扩散的淋巴结，Kraske则推广实施经骶入路的直肠癌切除术（Kraske手术）。1883年Czerny创立了腹会阴联合手术。1908年Miles根据直肠癌的淋巴转移途径创立了腹会阴切除术（APR）,一直作为低位直肠癌治疗的标准延续近百年，综上各种术式，术后病人生存率低和局部复发率高的问题一直未能解决。1982年Bill-.Heald提出了全直肠系膜切除术（total mesorectal escision,TME），并应用于临床，中低位直肠癌的根治率、保肛率及病人术后生活质量有了明显的提高，被众多国家奉行为中低位直肠癌的治疗原则。TME的解剖学及理论基础：盆腔骶骨的前方为骶前筋膜，内有骶前静脉丛，前方为盆筋膜，分为脏层和壁层，其侧方及尾方相互融合。盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏器官（膀胱、子宫、直肠）而形成。壁层是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周形成的。被脏层筋膜所包绕的直肠周围的脂肪、血管和淋巴组织称为直肠系膜。直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此。而盆腔内的血管、神经及其生殖管道均为壁层筋膜覆盖，两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织填充。直肠中动静脉起源于阴部动静脉，在距中线4 cm处跨过S3神经的近侧，穿过直肠后间隙进入直肠系膜，由于两者解剖关系固定，常作为术中寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际上机体并不存在此结构。因为尸解证明侧韧带不是一个恒定的结构，因此，TME术中可锐性分离整个直肠而不需钳夹、结扎任何重要结构。盆腔的自主神经由交感神经和副交感神经组成。由交感神经形成的腹下神经丛和副交感神经的盆内脏神经在盆腔前侧壁汇合成盆自主神经丛（pelvic autonomic nerve plexus,PANP）,支配膀胱及性器官，TME术中应避免损伤PANP，以免影响术后膀胱功能和性功能。盆腔脏层和壁层之间的无血管的疏松结缔组织为直肠癌手术设定了切除范围，因此直肠癌浸润通常局限于此范围内，也为直肠癌TME的实施建立了理论基础。65%~80%的直肠癌病变中，局部病变及直肠周围直接浸润和淋巴转移，均在盆腔脏层筋膜范围之内，Heald报道直肠癌的病理研究表明，84%直肠系膜中有癌灶，扩散范围2～3 cm，因此，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。TME主要适用于中下部直肠癌（T1～T3期），癌肿未侵出盆筋膜脏层且无远处转移。中上1/3的直肠癌及直肠乙状结肠交界处的直肠癌应用TME术后复发率及死亡率较高［4］。术中操作应在直视下锐性分离骶前间隙（盆筋膜脏、壁层之间）行“无血”操作。要完整保持好盆筋膜的脏层，勿使其破裂，切除整个直肠系膜，Hanga等认为，直肠系膜内即使无转移的淋巴结，也隐藏着腺癌细胞巢。可废除远切缘“5 cm规则”，Williams［5］和Heald［6］等认为，直肠癌根治术后的局部复发率与远切缘无关，因为大多数直肠癌远端肠壁内播散不超过1 cm，如超过1 cm,则原发肿瘤多为低分化的Dukes C期，多已远处转移，即使切除5 cm远端肠段，已无意义。直肠周围切缘和远端系膜切除不彻底才是肿瘤复发的主要原因。李世拥等［3］对32例直肠癌下端切除2～3 cm后，切缘肠黏膜病理学检查，均无癌细胞浸润。所以将切除肿瘤远端肠段减少至2 cm是安全的。肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。TME与传统手术的区别：传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤，导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。TME分离系膜时用剪刀或电刀沿直肠系膜周围的脏、壁层盆筋膜之间无血管区进行游离直肠及全部系膜。传统手术只注重切缘与肿瘤的距离，而TME则环绕剥离直肠系膜,其切除范围超越肿瘤下缘5 cm［7］。对“直肠侧韧带”的重新认识：传统手术钳夹、剪开、结扎，而TME采用锐性分离，有利于骨盆神经丛的保护，对术后性生活和膀胱功能的恢复有明显改善［8］。Enker认为：成功的TME对中下段直肠癌（T1～T3期）可以达到治愈，局部控制，保留括约肌和完整的直肠功能，保存性功能及膀胱功能的效果。术中骶前出血的发生率降低。吻合口瘘的发生率高于非TME，因为TME为低位吻合，另外，手术时间长也是一个因素。预防性结肠造瘘可以预防吻合口瘘的发生，Heald［9］对吻合口在7 cm以下的病例常规行横结肠袢式造瘘5~6周，对于低位吻合造瘘更有必要，但增加了病人的痛苦和负担。中低位直肠癌实施TME后，5年和10年局部复发率低于5%，5年生存率为80%［10］，术后性生活和膀胱功能恢复较好，提高了病人术后长期的存活率和生活质量，明显优于任何传统手术。
［参考文献］
1 Soreide O,Norstein J.Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma:a strategy for change.J Am Coll Surg,1997,184(1):84-92.
2 Miles EW.A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the ferminal portion of the pelvic colon.Lancet,1908,2:1812-1813.
3 李世拥，于波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结直肠粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，15：229-231.
4 Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery:the clue to pelvic recurrence.Br J Surg,1982,69(10):613-616.
5 Williams Ns,Dixon MF,Johnston D.Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum:a study of distal intramural spread and of patients survival.Br J Surg,1983,70:150-154.
6 Heald RJ,Karanjia ND.Result of redical surgery for rectal cancer.World J Surg,1992,16:57.
7 郁宝铭.直肠系膜全切除的意义与评价.大肠肛门病外科杂志，2002，2（8）:67-69.
8 Enker WE.Total mesorectal excision:the new golden standard of surgery for rectal cancer.Ann Med,1997,29(2):127-133.
9 Heald RJ.Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer:a Scandinavian consensus.Br J Surg,1995,82(10):1297-1299.
10 Carlsen E.Effect of the introduction of total mesorectal excision for thetreatment of rectal caner.Br J Surg,1998,85:526-529.
作者单位： 277500 山东滕州，枣庄市第二卫生学校附属医院普外科
(编辑：朱兆耘)