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［摘要］ 目的 介绍腕管综合征内镜手术（ECTR）的经验。方法 分析1997年3月～2006年9月ECTR 500例中，正中神经可逆性损伤2例，其中奥津法1例，Chow法1例；术中发现正中神经变异2例；术后2例疗效差。在直视下再次常规切开手术（OCTR）探查，以明确神经损伤的部位与性质，分析引起神经损伤的原因。对于2例正中神经变异，改用手掌部切口直视下手术，2例疗效差术后给予局封和物理疗法。结果 奥津法正中神经损伤1例在腕管内正中神经与屈肌支持带粘连。切断屈肌支持带的同时损伤了正中神经外膜。经外膜松解后症状缓解。Chow法1例正中神经掌皮支变异。在内镜入口处直接损伤了正中神经掌皮支，经局部松解后症状缓解。2例正中神经变异均为扩张导管插入时受阻和异常疼痛。在切口内发现正中神经变异在掌长肌腱尺侧后改用直视下手术，避免了正中神经损伤的发生。2例术后症状加重，发现术前有明显的感觉过敏。经局部物理疗法和局封症状缓解。结论 内镜治疗腕管综合征，通常是安全有效的方法。但遇到解剖学变异，术中如能及时想到和发现均能避免并发症的发生。对于感觉过敏型腕管综合征应采取保守治疗。
［关键词］ 腕管综合征；掌皮支变异；正中神经变异
自1986年来，腕管综合征内镜手术（ECTR）在国内外已广泛应用。关于内镜手术与常规切开手术（OCTR）的优缺点以及术后疗效的比较的论文不断有学者报道［1，2］。谁优谁劣争论了20年，现已渐平息；两种手术方法只要选择与掌握适当，各有所长。但并发症的原因及其预防措施的专题报道尚未见到。现将笔者1997年3月～2006年9月收治的500例内镜手术的经验及并发症的原因及预防措施报告如下。
1 术前反复注射局封药物引起的并发症
1.1 诱因 术前反复腕管内注射局封药物，会导致正中神经与周围组织，尤其是与腕横韧带发生粘连。内镜下使钩刀切断腕横韧带的同时可能损伤与正中神经粘连段［3］。如采用臂丛麻醉，内镜手术器械触及正中神经时，患者没有相应的反应，更容易造成正中神经损伤。
1.2 典型病例 患者，女，55岁。双手桡侧半3指麻木，伴夜间麻醒史2个月余。术前电生理检查腕部正中神经远端运动潜伏期（DML）。左侧为7.5 ms，右侧为6.5 ms，均比正常值的4.0 ms延长。结合临床症状、体征，诊断为双侧CTS。术前左手有腕管内局部封闭治疗史。选择奥津法手术，左侧臂丛阻滞麻醉下进行，右侧采用腕部内局部麻醉下进行。术后第二天，主诉右手麻痛消失，左手症状未见好转，拇、示指末节麻痛加重，有痛觉过敏现象。考虑可能与腕管内创伤反应及出血、水肿有关，故给予静 脉点滴确炎舒松、理疗及消肿药物。经2个月治疗左手症状未见好转。故决定再次手术探查。再次手术探查：臂丛阻滞麻醉，在驱血带下进行，从手掌到前臂通过内镜入口长约10 cm，逐层切开皮肤、掌腱膜，见腕管段切断的腕横韧带尺侧缘与正中神经有明显粘连，压迫正中神经主干，在4倍手术放大镜下，切除增厚的瘢痕组织，彻底松解粘连。纵行切开正中神经外膜显露神经束，见连续性存在，于受压段上下正中神经外膜下注入确炎舒松1 ml。闭合伤口，术后石膏托功能位外固定。术后当天夜间麻醒症状消失，术后第二天手指麻木逐渐缓解，术后随访1年，症状完全消失。
1.3 小结 腕管内粘连和臂丛麻醉是引起正中神经部分可逆性损伤的主要原因。本例患者右侧术前未做过腕管内封闭治疗，采用局部麻醉，术后疗效良好。左侧因术前反复腕管内注射局封药物，导致正中神经术中损伤。故对多次进行过腕管内注射药物的患者，臂丛阻滞麻醉进行ECTR时，应尤为小心［4～6］。
2 正中神经及其分支解剖变异引起的并发症
2.1 掌皮支变异
2.1.1 诱因 正中神经掌皮支距腕横纹以近3～21 cm，平均8 cm处从正中神经桡侧发出。但是掌皮支变异可在正中神经偏尺侧、内镜入路处发生，因而当内镜器械插入触及掌皮支引起疼痛，误以为是麻醉药于入路处未注射到引起。局部加用麻醉药后继续操作致掌皮支损伤引起神经瘤［7］。
2.1.2 典型病例 患者，女，45岁。右手桡侧半3指麻木，有夜间痛醒史。Tinel征，Phalen征均为阳性，电生理检查，右腕部DML 4.8 ms。选择Chow法手术。器械使用Dionics K.C.国际公司的ECTRA Ⅱ SYSTEM。1%利多卡因腕管内局部麻醉。驱血带下进行。近侧腕横纹（豆状骨）水平掌长肌腱尺侧取1 cm为手术入口，手掌部拇MP关节向尺侧引一平行线。于中环指间的长轴线交点向尺侧1 cm处为手术出口。于入口处插入直径5.5 cm扩张导管时患者出现剧痛，认为麻醉药未注入到腕管外入口处皮下组织所致。故加用局部麻醉后继续进行操作。次晨主诉右手麻痛加重。经局部理疗、药物治疗1个月后症状未见好转，决定再次手术检查。臂丛阻滞麻醉，在驱血带下进行，从手掌远端超过内窥镜出口，近段过内窥镜入口处，切口长12 cm。按腕管减压术逐层切开皮肤、掌腱膜，见内镜入口处前臂深筋膜与正中神经有明显粘连，形成2 cm×2 cm的神经瘤。在4倍手术放大镜下切除增厚的瘢痕化神经外膜，彻底松解粘连。见从正中神经掌面发出2股神经束进入神经瘤组织中。彻底切除神经瘤中的瘢痕组织后，正中神经连续性存在，质地良好，仅掌面部分神经束束膜有缺损，最终确认上述2股断伤的神经束为正中神经掌皮支（见图1）。术中电生理检测正中神经潜伏期已恢复正常。术后第2天手掌及拇、示指刺痛区明显缩小，主诉麻痛逐渐缓解。
2.2 正中神经走行变异
2.2.1 诱因 正中神经正常走行于掌长肌腱桡侧。正中神经变异可走行于掌长肌腱尺侧（见图2），在内镜下手术时，无论采用单切口或者双切口法，内镜操作器械入路均在掌长肌腱尺侧，切口只有1 cm。由于手术野小，一旦发生解剖学变异，当扩张导管插入时，导管必定从正中神经表面通过，挤压正中神经出现疼痛，若强行暴插即会引起正中神经损伤。
2.2.2 典型病例 例1，患者，女，53岁，以双侧CTS收入院。选择奥津手术，不使用驱血带，1%利多卡因10 ml局部麻醉，距远端腕横纹以近2 cm、掌长肌腱尺侧处做1 cm横切口，钝性分离至前臂筋膜层，显露掌长肌腱，嘱患者握拳，使用直径5.5 cm扩张导管于掌长肌腱尺侧与前臂成45°，让其伸指的同时将导管插入腕管的过程中，发现有较大的阻力，无光滑感。以同样的方法插入直径7.5 mm扩张导管进行进一步扩张时，出现剧烈疼痛。于切口处向深处探查，发现正中神经位于掌长肌腱尺侧（见图3），确认为正中神经解剖变异。术中改为常规手术切口（OCTR）。直视下切开皮肤、皮下组织，切断腕横韧带，切口与内镜入路切口交通，确认正中神经走行于掌长肌腱尺侧，正好于内镜器械插入的下方（见图4）。检查确认正中神经未见损伤后关闭切口。术后第二天手麻痛醒消失，随访1个月，患者已恢复了日常生活和工作。例2，患者，女，54岁，双手桡侧3指半麻木伴大鱼际萎缩2年余，诊断为双侧CTS。2004年7月右手在我院行OCTR，术后恢复良好。本次入院选择奥津法治疗左手，手术过程同例1。当插入直径5.5 mm扩张导管时感觉到较大阻力。患者出现麻胀感，调换导管方向试行插入时出现疼痛感（见图5）。因有上例的经验，即改变术式，直视下切开腕横韧带，切口与内镜入路交通，见正中神经变异走行于掌长肌腱尺侧和内镜器械入路的下方（见图6）。确认正中神经未见损伤后闭合伤口。术后第二天夜间疼痛消失，术后随访1个月，与右手相同恢复良好。
2.2.3 小结 内镜操作器械入路处的神经解剖变异是引起正中神经损伤的主要原因。扩张导管从前臂到腕管无腔隙的组织中进行扩张造成必要的腔隙，插入腕管的方法避免暴力，嘱患者握拳让其手指伸开的同时导管随屈肌腱一起进入腕管内。掌长肌腱的尺侧是指浅屈肌腱，插入导管在屈肌腱表面随手指伸开的同时与肌腱一起进入腕管内。导管进入有光滑感，无阻力，患者不出现疼痛感［8～10］。本组正中神经走行变异中例1插入扩张导管时患者出现剧痛，系压迫刺激正中神经掌皮支所致，未及时发现继续手术，导致术后神经损伤并发症。后两例均出现导管插入受阻和疼痛感，因变异走行于掌长肌腱尺侧的正中神经与肌腱不同，不随握拳伸指的肌腱而滑动，所以插入导管时有阻力，无光滑感，压迫刺激正中神经时出现反应性痉挛，剧烈疼痛。若强行暴插即会引起正中神经损伤。本组2例术中想到了正中神经变异，立即改变术式，避免了正中神经受损的并发症发生。术中插入导管时遇到阻力、出现疼痛应想到正中神经变异，在切口内确认正中神经的位置后，应改为OCTR。
2.3 感觉过敏型的腕管综合征 感觉过敏型的腕管综合征是腕管综合征中一种较为特殊的类型，以刺痛过敏为主要临床表现。一般而言，正中神经的腕部卡压大多引起正中神经支配区的刺痛减退。在一组128例的综合报道中，以感觉减退为主的达112例，占87.5%，刺痛消失的严重患者6例，占4.7%，两者共118例，占92.2%，而感觉过敏型仅占7例。此类病例报道国内外均少见，见表1。表1 7例感觉过敏型腕管综合征的治疗及随访结果（略）在7例病例中，4例应用内镜奥津法切开腕管，2例应用常规的开放性手术，1例应用小切口切开腕管。具体手术治疗及随访见表1。其中内镜治疗2例在插入扩张导管时发生疼痛，乃因正中神经变异偏向掌长肌的下方及尺侧，使操作器械直接刺激正中神经外膜所致。7例病例术后1～3天的治疗效果示：手麻症状无明显改善者3例，手麻症状加剧者4例。术后1年以上的随访效果示：手麻症状大部分消除，手功能基本正常者3例。手麻未好转或麻痛加剧，功能仍受限者4例，疗效评价为差。另外值得一提的是手术中应用激素可改善症状，预后较好。我们认为，感觉过敏型的腕管综合征，应谨慎选择手术治疗。主要方法是切断腕横韧带及神经外膜下注射确炎舒松，特别应注意对神经及其外膜的保护。包括避免内镜插入时对神经干的过重刺激及破坏神经外膜的完整性［11］。由此我们提出的感觉过敏型的腕管综合征治疗方案为：（1）对于早期感觉过敏型的腕管综合征患者：仅有刺痛过敏，无肌萎，无对掌活动障碍，肌电生理检测为感觉传导异常，治疗方法首选腕管内注射确炎舒松或德保松，每周1次，3~6次1个疗程。（2）对于中、晚期感觉过敏型的腕管综合征患者：除刺痛过敏外，有肌萎，甚至对掌功能障碍，肌电生理检测运动传导障碍，出现纤颤波。应先进性腕管内注射激素治疗，2次注射无效后考虑手术治疗。手术治疗中应注意勿损伤神经及其外膜的完整性，外膜下注射激素是重要的保护措施。
3 讨论
腕管综合征是日常生活中的常见病、多发病，据流行病学调查示，美国在一般人群中发病率为5%。随着微创概念和操作技术的不断提高，微创手术治疗腕管综合征正逐步被人们所接受。手术并发症是医患双方比较关心的问题。神经损伤的并发症主要发生在正中神经及其掌皮支。对于术前有反复注射药物治疗史的患者，术中可能损伤正中神经的粘连段。对于此类病人应尤为小心。感觉过敏型的腕管综合征是腕管综合征中一种较为特殊的类型，以刺痛过敏为主要临床表现。临床报道病例数较少，有待进一步的大宗病例汇总报道。但其常规治疗效果不佳，应引起临床医师的重视。（本文图片见封三）
［参考文献］
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作者单位： 200040 上海，复旦大学附属华山医院手外科
(编辑：陈 沁)