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长期以来，腋窝淋巴结清扫（ALND）作为乳腺癌根治术的一部分，能够提供准确的病理分期，有效地控制病灶，改善患者的生存状况并指导辅助治疗。但必须看到ALND往往伴有一系列并发症，如胸壁外形改变、上肢水肿、前臂麻木、上肢功能障碍等。尤其是上肢淋巴水肿，可严重影响患者的生活质量，是目前临床治疗的难题。近年来，随着影像学的发展以及人们防癌意识的提高，使早期乳腺癌的检出率极大地提高，乳腺癌手术范围逐渐缩小，对ALND的必要性提出疑问。乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺外科领域的一个里程碑式的进展，其目的是希望通过SLNB来预测腋窝淋巴结有无转移，使腋窝淋巴结阴性的患者避免不必要的ALND。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2月～2006年5月本院及两兄弟医院，对住院手术治疗并在术中行前哨淋巴结活检的女性原发性乳腺癌患者136例进行乳腺癌前哨淋巴结活检的临床分析。年龄39～69岁。136例中Ⅰ期87例，Ⅱ期49例。肿块直径≤2 cm者71例，2～5 cm者65例。肿块位于外上象限者95例，外下象限者28例，内上象限者8例，内下象限者5例。136例中术前检查腋下均未触及明显肿大的淋巴结。
1.2 方法 将2%亚甲蓝注射液4 ml注射到肿块周围3、6、9、12四点上，肿块已送病理者注射到取活检的空腔周围，按根治术常法游离皮瓣，15～30 min后，行前哨淋巴结切除病检，然后常规行改良根治术（保留胸大肌）。切除标本分别送病检。
2 结果
136例患者中有129例（95%）发现被染色的前哨淋巴结，每例1～3枚，平均1.6枚。Ⅰ期83例、Ⅱ期46例发现前哨淋巴结，外上象限中有93例、外下象限中有26例、内上象限中有6例、内下象限中有4例发现前哨淋巴结。病理检查发现前哨淋巴结阳性者67例，包括仅转移阳性者11例，既有前哨淋巴结转移，又有腋窝淋巴结转移阳性56例。前哨淋巴结阴性者62例，腋窝淋巴结阴性者69例，假阴性4例。通过比较前哨淋巴结和腋窝其他淋巴结的组织状况，发现前哨淋巴结预测腋窝淋巴结的准确率（97%，125/129）。未检出SLN的7例中有1例发现腋窝淋巴结转移。
3 讨论
目前乳腺癌的治疗仍以手术为主，常规行根治术或改良根治术，无论哪一种手术方式都要求清除腋窝淋巴结，而清扫腋窝淋巴结又带来许多并发症，如可能损伤腋窝大血管及神经、淋巴管、术后发生上肢水肿、麻木、肩关节活动障碍，腋窝皮下积液等影响患者生活质量，而且对于早期没有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者是否有必要进行腋窝淋巴结清扫仍有很多学者提出疑问［1，2］。Fisher等［3］通过10年的前瞻性研究得出乳腺癌患者Ⅰ～Ⅲ期水平腋窝淋巴结清扫和不清扫以及腋窝放疗三者之间生存期无明显差别的结论。Wood［1］和Cady［2］也认为早期乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫并无益处，反而增加了并发症，降低了患者的生活质量［4］。大量临床资料表明，SLN是接受原发肿瘤淋巴结引流的第一个淋巴结，即原发癌侵犯的第一个淋巴结，通过SLNB可准确地反映绝大多数乳腺癌患者腋窝淋巴结情况。我们选择了原发肿瘤直径小于5 cm，腋窝淋巴结阴性（腋下未触及明显肿大的淋巴结）的患者136例，用亚甲蓝做肿块周围四点注射，15～30 min内在皮下软组织中可见蓝染淋巴管，沿该淋巴管找出腋窝蓝染淋巴结即SLN送病理检查。本组中有7例标本未找到SLN，可能与如下原因有关：（1）目前勘测淋巴结所采用的材料和手段尚不统一，且无操作标准可循，同时术者技术操作熟练程度等客观因素均可能影响SLN的检出率。（2）原发肿瘤位于内上象限，本组2例患者在术中即发现仅有从原发肿瘤发出的向内乳方向引流的蓝染淋巴管，切除标本从不同角度勘测SLN亦未找到，说明2例内上象限的原发肿瘤其唯一的局部引流途径可能是内乳淋巴结，使SLN不能被检出。（3）SLN的检出率与原发肿瘤的大小有关。小于1 cm的肿瘤，其SLN的检出率可达100%。如肿瘤体积较大，淋巴管可能被肿瘤细胞阻塞，而使染料不能在SLN内聚集，或使原有的淋巴引流途径发生改变而不能检出SLN。通过本研究我们认为，应用亚甲蓝行SLNB是一种简单、经济而且有效的检测方法。SLN在一定程度上能预测ALN组织学状况。对于早期乳腺癌应常规行SLNB，以确定是否需ALND，避免无ALN转移行ALND而增加患者负担及术后并发症，从而影响患者生活质量。
［参考文献］
1 Wood WC.Shool axillary dissection be performed in patients with DSIC.Annu Surg Oncol,1995,4(2):193-197.
2 Cady B.Is axillary tymph node dissection necessary in rutine management of breast cancer.Breast J,1991,76:246-260.
3 Fisher B,Redmond C,Fisher ER,et al.Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation.N Eng J Med,1985,312(9):675-681.
4 陈仁汉，曹红亮，方长合，等.乳腺癌前哨淋巴结预测腋窝淋巴结的价值.实用肿瘤杂志，2002，17（5）：331-331.
作者单位： 075300 河北张家口，张家口市下花园区人民医院
(编辑：巨 杨)