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闭合性腹部外伤合并全身多发伤的救治体会(附104例报告)

来源:中华现代外科学杂志
摘要:闭合性腹部外伤合并全身多发伤的救治体会(附104例报告)(pdf)[摘要]目的探讨如何提高闭合性腹部外伤合并全身多发伤的诊断和治疗水平。方法笔者回顾分析了1998年8月~2005年8月收治的104例闭合性腹部外伤合并全身多发伤患者的诊治情况。结果行剖腹手术91例,保守治疗13例,治愈91例,死亡13例。结论认真体检、......

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    闭合性腹部外伤合并全身多发伤的救治体会(附104例报告) (pdf) 

   [摘要]  目的  探讨如何提高闭合性腹部外伤合并全身多发伤的诊断和治疗水平。方法  笔者回顾分析了1998年8月~2005年8月收治的104例闭合性腹部外伤合并全身多发伤患者的诊治情况。结果  行剖腹手术91例,保守治疗13例,治愈91例,死亡13例。结论  认真体检、腹腔诊断性穿刺、CT检查是诊断闭合性腹部外伤合并全身多发伤的快捷、有效的方法。迅速抗休克及掌握手术时机是其关键。重视围术期处理,是决定患者预后的关键。

 [关键词]  腹部外伤,闭合性;多发伤;诊治

     腹部闭合性外伤合并全身多发伤伤情严重复杂,早期出现休克、昏迷、呼吸困难,诊断和治疗难度大,死亡率高。我院自1998年8月~2005年8月救治处理了闭合性腹部外伤合并全身多发伤的患者104例,现回顾分析如下。

    临床资料

    1.1  一般资料  本组共104例,其中男82例,女22例,年龄12~52岁,平均32.5岁。致伤原因:交通事故伤73例,高处坠落伤26例,挤压伤5例。腹腔脏器损伤情况:单脏器损伤89例(占85.6%),多脏器损伤15例(占14.4%)。其中脾脏损伤48例,肝脏损伤29例,小肠损伤20例,肾损伤7例,结肠损伤5例,胰腺损伤4例,肠系膜破裂或大网膜破裂出血4例,十二指肠损伤2例,膀胱及尿道损伤3例。合并其他脏器损伤:颅脑损伤13例,胸部损伤(包含肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺)34例,四肢、胸腰椎及骨盆骨折45例,后腹膜血肿12例。受伤至入院时间为15 min~36 h不等。入院时有典型腹膜刺激征84例(占80.7%),有休克症状63例(占60.6%),腹腔穿刺阳性92例(占88.5%)。本组病例术前均行CT或B超检查提示腹腔积液、内脏破裂可能。

    1.2  治疗方法  本组病例行手术治疗为91例,均为急诊手术治疗。其中行脾破裂切除术46例,2例脾内血肿保守治疗。肝破裂修补术27例,同时行肝动脉结扎术2例,肝内血肿保守治疗2例。小肠及结肠破裂修补术25例。肠系膜破裂修补术2例,2例行部分肠切除术。胰腺近端结扎,远端与空肠行Roux-Y吻合3例,部分胰尾切除术1例。十二指肠2、3段破裂修补减压术2例。肾损伤中有3例行单侧肾切除,4例保守治疗。膀胱修补术2例,尿道会师术1例。合并其他脏器损伤的处理如下:行胸腔闭式引流20例,开胸探查2例,骨折内固定34例,开颅血肿清除5例。

    1.3  结果  本组手术治疗的91例中,出现胰漏1例,肠粘连肠梗阻3例,肠间脓肿1例,肺部感染4例,褥疮2例。死亡13例,死亡率为12.5%。其中术前死亡5例,术中死亡2例,术后死亡6例。3例死于脑疝形成,11例死于多脏器损伤严重失血性休克致多器官衰竭。

    2  讨论

    2.1  早期诊断  腹部闭合性损伤合并全身多发伤伤情严重复杂,评估判断神志、呼吸和循环状况并保持稳定对病人的抢救应争分夺秒,要用最简单可靠的方法快速作出正确全面的诊断。注重认真、全面的询问病史及体检:(1)了解受伤史,受伤部位、方向、着力点,特别是对皮肤有明显挫伤痕迹者应引起重视。(2)有无休克征象。(3)神志及瞳孔情况。(4)注意肺部的听诊,检查腹部有无腹膜刺激征,移动浊音等。本组病例中有典型腹膜刺激征84例(占80.7%),有休克症状63例(占60.6%)。笔者认为全身多发伤早期出现低血容量性休克的患者,应高度怀疑有腹腔或胸腔脏器的损伤,尤其是颅脑外伤神志不清的患者更容易漏诊。诊断性腹腔或胸腔穿刺是一种较为简单可靠的方法,尤其是对于早期严重休克无法搬动的患者尤为适用。刘志民报道其准确率可达92%[1],本组病例行腹腔穿刺阳性92例,约占88.5%。为提高腹穿的阳性率,笔者采用先患侧卧位5 min再行穿刺,注意观察病情变化,反复多次穿刺,这样可明显提高阳性率。CT、B超及腹透进一步提高早期诊断的准确率。对于全身多发伤的患者,笔者认为CT检查价值更高。它可以同时检查颅脑、胸腔及腹腔脏器,减少过多的搬动,同时避免漏诊。

    2.2  治疗  腹部闭合性损伤合并全身多发伤应优先处理致命伤。我们同意高桥[2]的主张,对多发性损伤首先是呼吸功能的管理及止血,其次是保持脑功能。抢救先后次序为:(1)胸部损伤。(2)腹部损伤。(3)颅脑损伤。(4)四肢及骨盆骨折。对于腹部多发伤,一般说[3]实质性器官损伤比空腔脏器损伤更为紧急,因大出血有可能在短时间内导致死亡,而腹膜炎尚不至于在同样短的时间内致死。本组有18例腹部受伤合并急性血气胸的,均先行胸腔闭式引流术后行剖腹探查术,其中2例患者因进行性血胸再行剖胸止血术,1例因重度休克、DIC、多器官衰竭死亡。4例为迟发性血气胸,于剖腹探查后行胸腔闭式引流术。开颅手术5例,其中腹部手术先于颅脑手术3例,1例腹部及颅脑手术同时进行,术后因多器官衰竭死亡。1例颅脑手术先于腹部手术,术后死于脑疝。笔者认为如果颅脑外伤相对较重者应先行颅脑手术,如果颅脑受压和腹腔出血都十分紧急且GCS<8分时,可同时进行开颅和剖腹术。如果脑外伤轻、脑受压不明显,同时有腹腔内脏器损伤的,可先行腹部手术。同时处理好降颅压与抗休克治疗的矛盾。对于骨盆骨折合并后腹膜血肿的患者,在可以排除腹腔脏器损伤的前提下,一般可采取保守治疗。

    2.2.1  术前治疗  休克是早期死亡的主要原因,Wiencek等报告[4]休克持续30 min以上,死亡率高达88%,休克持续少于15 min或无休克,死亡率5%。所以术前急救的核心是纠正休克,在纠正休克的同时积极做好手术准备,及时果断实施急诊手术。本组病例来诊时已有休克的,当即予多通道包括深静脉的输液、输血。笔者体会是以快速、大量补充血容量为主,需达所估计损伤量的2倍以上,以平衡液和新鲜血为主。为保证机体主要脏器的供血,在快速足量补充血容量的同时,应用多巴胺使血压维持在休克代偿状态。及时掌握手术时机,争取早期剖腹探查是决定性治疗手段。来诊时或抢救中出现心跳、呼吸骤停者,立即气管插管或气管切开,胸外心脏按压,必要时接呼吸机,维持足够的通气。此类患者经复苏如能成功才能为进一步诊治提供机会。本组5例患者经上述处理无效术前死亡。主要致死因素是伤势过重、出血过多、休克时间长,并发多脏器功能衰竭。

    2.2.2  术中治疗  根据受伤脏器位置选用就近切口。进入腹腔时,根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处,初步判断有无胃肠或实质性器官的破裂,初步定位。一般先探查肝脾等实质器官,然后依次探查胃、十二指肠第一部、空回肠、结肠、直肠以及它们的系膜。再后切开胃结肠韧带,显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。必要时切开后腹膜进一步探查,待探查所得伤情做一全面的估计后,一般按先止血,后修补的原则进行处理。

    2.2.3  术后治疗  术后重视围术期处理。重症病人住ICU继续监测和纠正血流动力学状况。注意大量输血诱发的凝血病、ARDS及严重感染并发症的防治。笔者认为如果出现凝血功能障碍尤其是肝脏破裂大出血患者可在术中或术后早期应用纤维蛋白原。注意维护脏器功能,特别是肺、肝、心、肾等重要脏器,防止发生脏器功能衰竭,继续加强抗休克治疗、避免可能诱发MOF的各种因素。注意引流管的通畅、控制感染、加强营养,促进机体康复。注意多学科的配合及协同治疗在全身多发伤治疗中尤为重要。

    [参考文献]

    1  刘志民.严重多发伤中腹部损伤66例诊治体会.实用外科杂志,1990,1:37.

    2  高桥胜三.多发外伤.急救医学,1989,13:55.

    3  郁解非.外科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1988,395.

    4  Wiencek RG.Acute injuries of the bigphragm:an analysis of 165 cases.J Jhorac Carbiovase Surg,1986,92:989.

  作者单位: 362700 福建石狮,石狮市华侨医院外一科

   (编辑:唐  城)

作者: 许冬阳,杨清渭
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