肠内营养对腹部术后胃瘫综合征治疗的影响

    肠内营养对腹部术后胃瘫综合征治疗的影响 (pdf)  

   ［摘要］  目的  评价肠内营养对腹部术后胃瘫综合征治疗的影响。方法  收集我科自1996～2005年诊治的56例术后胃瘫患者，分成无肠内营养组（18例）、空肠造瘘组（11例）、鼻饲营养管组（27例）三组，分别统计各组相关病史资料，并进行组间比较。结果  肠内营养组，包括鼻饲营养管和空肠造瘘管，与无肠内营养组相比，在肝功能异常、电解质紊乱和合并感染等并发症的发生比例上存在显著差异，肠内营养总体上能够减少平均胃瘫总天数、胃管日引流量、术后住院天数和住院费用，但未达到统计学差异。结论  肠内营养，特别是经鼻饲管的营养支持，对腹部术后胃瘫综合征的治疗存在积极作用。

　［关键词］  胃瘫；肠内营养；鼻饲营养管

　    胃瘫综合征，亦称功能性胃排空障碍或胃无力症，是腹部外科手术，特别是胃部分切除术后较常见的并发症之一，据相关文献报道，发生率在0.6%～7%不等［1］。而近年来的临床研究发现，胃瘫治疗的关键在于充分的营养支持。现总结我院普外科在1996～2005年间，收治的术后胃瘫综合征病例，探讨不同方式的肠内营养对于胃瘫综合征治疗的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集自1996年1月～2005年8月，在我院普外科接受腹部手术并发生胃瘫综合征

    共56例患者的病历资料。其中男25例，女31例；年龄21～77岁，平均57岁。腹部手术病因：胃癌15例，上消化道溃疡13例，急诊上消化道穿孔3例，结肠癌9例，胆囊结石伴胆囊炎5例，胆管结石6例，重症胰腺炎3例，胰头癌1例，胰腺良性病变1例。

    1.2  手术方式  包括：远端胃大部切除术毕Ⅰ式吻合11例，远端胃大部切除术毕Ⅱ式吻合12例，远端胃大部切除术Roux-en-Y吻合3例，近端胃大部切除术2例，右半结肠切除术5例，左半结肠切除术3例，横结肠癌根治术1例，胆囊切除术8例，胆总管探查+T管引流术10例，腹腔脓肿引流术3例，Whipple术1例，姑息性胃空肠吻合术3例。

    1.3  胃瘫的诊断［2］  （1）经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；（2）胃肠减压引流量＞800～1000 ml/d，且持续时间＞10天；（3）非继发于明显的水、电解质及酸碱失衡，胃肠蠕动减弱或消失；（4）未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物；（5）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减低、结缔组织疾病。平均胃瘫综合征发生在术后第5天（第3～14天），其中45例发生在术后4～5天，23例发生在胃管拔出后恢复经口饮食后；平均胃瘫发生总天数为45天（12～72天）；平均日胃液引流量1245 ml（950～2250 ml）；平均术后住院天数51天（16～78天）；平均住院总费用35825.74元。根据患者的病史资料，笔者将患者分为三组：无肠内营养组18例，空肠造瘘组11例，鼻饲营养管组27例。有肠内营养组待排气后即可开始通过营养管灌注能全力、安素等营养剂或米汤、菜汤等自己烹煮的流质食物。

    1.4  统计学方法  所有的数据统计由SPSS 13.0进行。各组间比较运用t检验。

    2  结果

　笔者所选用的所有56例病例中，不包括发生院内死亡或接受二次手术的胃瘫患者。所有病人都在恢复正常进食后，予以出院。各组的相关数据见表1。通过各组间的相互比较发现：总体上，肠内营养组（鼻饲营养管组+空肠造瘘组）在胃瘫发生时减少合并肝功能异常（P＜0.05）、电解质紊乱（P＜0.01）及感染方面（P＜0.05）明显优于无肠内营养组，尽管两组在平均胃瘫发生天数、平均术后住院天数、平均住院费用方面的差异没有达到统计学显著水平，但是肠内营养组的优势已经逐渐体现；而再分组比较发现，鼻饲营养管组较无肠内营养组，能显著减少平均胃瘫的发生天数（P＜0.05），且在减少合并肝功能异常（P＜0.01）、电解质紊乱（P＜0.01）和感染方面（P＜0.05）的优势更加明显；而通过对肠内营养两种不同方式的比较发现，鼻饲管营养在各方面都已体现出更强的临床优势，但尚未达到显著水平，见表1。

    3  讨论

　腹部手术后的胃瘫综合征，多发于胃大部切除手术，亦可出现在一些牵涉清扫胃周围脉管神经组表1  各组的基本情况（略）注：*肝功能异常指胃瘫后随访肝功能ALT超过1.5倍正常参考值；△电解质紊乱指血钾或血钙不在参考范围；#合并感染指口腔体温超过37.5 ℃或血常规WBC或中性比值超过参考值上限织的肿瘤根治性手术后。其临床多表现为恢复正常进食后再发的腹胀、恶心呕吐、胃管引流量持续增多，胃肠道造影可显示胃正常蠕动减弱或消失。在胃瘫的治疗方面，关键仍然取决于对患者的全面营养支持，减少并发症的发生。研究发现肠内营养的优势在于能够提供机体所需的各种营养成分，尤其是合成蛋白质所需的各类氨基酸，在应激状态下及时的补充，能使机体尿氮排泄量明显下降，促使氨基酸进入肌肉组织，尤其能促进内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，减少自身蛋白质的继续分解，使机体逐渐过渡至正氮平衡，从而有利于胃瘫患者消化道功能的恢复［3］。胃瘫发生时，由于长期无食物对肠道刺激，影响肠道激素分泌，造成肠黏膜受损及更新修复能力减弱，致使肠道屏障功能损害、造成肠内细菌及毒素的移位，导致感染性并发症增加［4］；同时，胃瘫的治疗需长期禁食、胃减压，大量消化液的丢失加上手术对机体的创伤，使机体对能量、蛋白质、水分及无机盐的需求明显增加。若营养支持不当，可迅速出现水、电解质失衡及重要脏器功能障碍［5］。因此由于肠内营养能够保留经口饮食的营养结构，较肠外营养相比，能明显降低胃瘫相关并发症的发生率。而相对空肠造瘘管而言，鼻饲管的置入显得更为卫生和安全。过去，在尚未大量运用鼻饲营养管之前，对于一些大手术，考虑有行肠内营养的需要时，会预防性地行空肠造瘘术。而现如今在行胃部手术前，都会常规将鼻饲营养管和胃管捆绑后一同置入，术中再将营养管送至吻合口以下的小肠内，排气后，即可开始给予肠内营养。一旦发生胃瘫、吻合口梗阻、吻合口漏等并发症，即可以长期通过鼻饲管塑滴达到营养支持的目的。而对于没有先前置鼻饲管，或在鼻饲管已拔除或脱落后发生胃瘫的患者，应尽早重新放置鼻饲管。其方法可有两个：一是经胃镜直视下；二是在胃肠造影的引导下。重置时，一般建议选用材质中等，并带内芯导丝的进口胃管，方便操作。本资料回顾性研究将入选的病例根据肠内营养的有无和方式分成三组，并在选择病例时，摒弃了发生死亡和二次手术的病例，旨在将治疗效果尽可能集中在肠内营养上，但这一点难免造成各组间一般情况的差异。同时不同的基础体质、不同的疾病、不同的手术方式及围术期状态引起胃瘫的机制也存在差异，势必对预后也存在影响。再加上病例数的有限性，导致最终肠内营养对于胃瘫总天数、日引流量、术后住院天数等方面没有体现出统计学上的差异，但是经鼻饲管的肠内营养的明确优势和总体肠内营养有益的趋势已初见端倪。综上所述，术后早期的肠内营养，特别是经鼻饲管的营养输注，对于术后胃瘫时的全身支持及减少并发症的发生有着积极的作用。

    ［参考文献］

    1  严春中，董长河.残胃功能性排空障碍的诊断和治疗.浙江临床医学杂志，2000，2：375.

    2  杨维良，赵刚，张新晨，等.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结.中华胃肠外科杂志，2002，5（4）：249-251.

    3  杨维良，迟强，孙士波.全胃肠外营养在胃大部切除术后残胃排空延迟综合征治疗中的应用.临床外科杂志，1995，3（5）：274.

    4  王宁.肠外肠内营养在胃瘫早期的联合应用.肠外与肠内营养，2004，11（5）：302-303.

    5  郎德海，王梦炎，贺夫林.肠内营养在胃瘫治疗中的作用.肠外与肠内营养，2000，7（3）：133-134.

 　作者单位： 200050 上海，上海电力医院外科

　   (编辑：陈  沁)