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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜在直肠癌根治术中应用的可行性。方法 回顾分析腹腔镜应用于2例Miles术和15例经肛门拖出式直肠癌根治术的临床资料。结果 本组17例手术成功，15例保肛成功；手术时间平均178 min；术中出血量平均180 ml；术后肛门排气时间平均2.4天；完全达到正常排便平均时间（17天）；术后进食时间平均3.3天，手术切除淋巴结平均9枚；仅有2例进行Miles术。1例72岁合并糖尿病、高血压者并发吻合口瘘，经禁食、控制血糖、血压、冲洗引流1周治愈。会阴切口感染1例，经抗炎、换药13天治愈，随访6~21个月，无复发和死亡病例。结论 腹腔镜在直肠癌根治术中具有安全、微创、根治性良好等优势，同时能提高保肛率。
［关键词］ 腹腔镜；直肠癌；手术
自从1991年Jacobs等［1］成功地运用腹腔镜技术进行结肠切除术以来，腹腔镜在直肠癌根治中得到了广泛应用。我院从2004年8月开始开展腹腔镜辅助直肠癌根治术以来，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从2004年8月~2006年8月使用腹腔镜进行直肠癌根治术17例，其中男11例，女6例，年龄33~72岁，病程3~6个月。主要症状
为便血，术前经电子结肠镜或直肠镜检查及活检，明确为直肠腺癌，肿瘤直径2.5~3.5 cm，肿瘤下界距肛缘约5~10 cm（12例肿瘤下界距肛缘5 cm）；术后Dukes分期均为B期。1例72岁患者合并有糖尿病和高血压。术前准备同传统直肠癌手术。
1.2 手术方法 均用气管插管全身麻醉。体位取膀胱截石位，常规消毒铺巾，脐下1 cm建立气腹（压力为2 kPa）置入30°腹腔镜观察腹腔情况后将手术床置于头低脚高呈30°~45°；依次在右下腹置入5 mm和10 mm戳卡各1个，在左下腹置入5 mm或10 mm戳卡1个，置入相应操作器械。用电钩分离乙状结肠和直肠系膜，于直肠上动脉根部处理血管，远端分离到肛提肌平面以下。此时肛门组开始操作，按传统Miles或经肛门拖出式直肠癌根治术要求进行手术。如做Miles，则将切除肠段拖出切除，近端安全套保护后经左下腹戳卡口扩大后提出腹腔进行永久性人工肛门造瘘；冲洗腹腔后关闭会阴切口。如做经肛门拖出式直肠癌根治术则肛门组切除病变肠段后即刻在齿状线上方0.5~1.5 cm处进行结肠肛管吻合。经右下腹或会阴放置骶前的血浆引流管。再次检查腹腔后撤出腹腔镜结束手术。
1.3 术后化疗 2例术后未做化疗，3例按期进行丝裂霉素、5-氟尿嘧啶化疗。
2 结果
本组17例手术成功，15例保肛成功；手术时间155~210 min,平均178 min；术中出血量120~260 ml,平均180 ml；术后肛门排气时间1~3天，平均2.4天；完全达到正常排便平均时间（17天）；术后2~5天进食，平均3.3天，手术切除淋巴结2~16枚，平均9枚；仅有3例进行Miles术。1例72岁合并糖尿病、高血压者并发吻合口瘘，经禁食、控制血糖、血压、冲洗引流1周治愈。会阴切口感染1例，经抗炎、换药，13天治愈。17例均得到随访，时间6~21个月。随访包括电子结肠镜、B超、直肠指检、胸部CR等，一般1~6个月检查1次，目前未发现复发、转移。均能进行体力劳动。
3 讨论
3.1 腹腔镜应用于直肠癌治疗是安全的术式 临床资料证明，就标本切除范围和淋巴结清扫数目上，腹腔镜手术可以达到和开腹手术同样的效果，而且安全［2］。此项技术在不断探索中日益走向成熟，前瞻性和回顾性研究均肯定了腹腔镜直肠癌根治术的安全性和可行性［3］。本组17例手术患者出血少、无术中损伤、术后肠功能恢复快、随访中未发现肿瘤复发和转移，这也说明腹腔镜在直肠癌手术中应用是安全的，能达到与开腹手术一样根治肿瘤的目的。我们体会直肠癌应用腹腔镜进行微创手术，不但可以达到常规手术的效果，而且由于腹腔镜的放大作用，手术视野更清晰，不易损伤周围组织，腹腔镜下的微创手术可以达到甚至超过开腹手术的肿瘤清扫和切除范围。
3.2 腹腔镜应用于直肠癌可以提高保肛率 直肠癌中的中低位癌占75%，按传统手术原则，约2/3以上的病人将接受永久性改道造口手术；而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，能够非常清晰地看见手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，直到盆底肌肉，从而减少了可能的误伤，并有可能使常规手术无法保肛的病人获得保肛机会，腹腔镜手术已经使低位或超低位直肠癌的保肛率明显提高，而局部复发率下降［4，5］。本组12例肿瘤下界距肛缘5 cm者10例保肛成功，使保肛率极大地提高。我们认为：在齿状线上方0.5 cm以上切断直肠，既能达到肿瘤根治的安全距离，同时非常便于结肛吻合，而且能保证患者排便功能顺利恢复，本组保肛者在术后17天时均达到正常排便，术后生活质量明显提升。总之，腹腔镜应用于直肠癌手术是安全的，同时使低位直肠癌保肛率提高；当然，本组病例少，随访时间短，还需要提高手术技能，缩短手术时间，进行长期随访。
［参考文献］
1 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(2):144-150.
2 郑民华，蔡景理，陆爱国，等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究.外科理论与实践，2003，8（5）：361-364.
3 张雪峰.腹腔镜结直肠癌手术的临床评价.腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：248-249.
4 胡枚，周总光，雷文章，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除保肛术治疗低位直肠癌的对照研究与短期疗效分析.中华胃肠外科杂志，2003，6（6）：368-371.
5 张朝军，梁平，罗云生，等.腹腔镜直肠癌直肠全系膜切除保肛手术的临床应用.中国普通外科杂志，2005，14（12）：887-889.
作者单位： 614100 四川夹江，解放军第42中心医院外二科
(编辑：宋 青)