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［摘要］ 目的 探讨十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院1989年1月～2005年1月收治的22例十二指肠损伤临床资料。结果 本组术前诊断明确3例；术中明确16例，漏诊3例；治愈20例，死亡2例。结论 临床经验不足是导致十二指肠损伤误诊、漏诊的重要原因，十二指肠损伤、穿孔一经确诊，应立即手术治疗。
［关键词］ 十二指肠；损伤；诊断；治疗
Experience in diagnosis and treatment of duodenal trauma:a report of 22 cases
ZHANG Dong-ping，MENG Bing.Department of General Surgery,the First People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434007,China
［Abstract］ Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of duodenal trauma.Methods The clinical data of 22 cases of duodenal trauma from January 1989 to January 2005 were retrospectively analyzed.Results Of the 22 cases,3 cases were preoperatively diagnosed,16 cases were diagnosed in operation,3 cases misdiagnosed.Twenty cases were cured and 2 cases died.Conclusion Lack of clinical experience is the main cause of duodenal trauma,once duodenal fistula is diagnosed it should be treated by surgery immediately.
［Key words］ duodenum;trauma;diagnosis;treatment
十二指肠损伤是一种较少见的急腹症，大约有3.7%外伤剖腹探查病人存在十二指肠损伤［1,2］。十二指肠损伤术前误诊率高，术中易出现漏诊，处理困难，文献报道十二指肠损伤占腹部伤的3%~5%，死亡率约为20%，术前误、漏诊率达30%~50%，术中漏诊率达20%~30%［3］。我院1989年1月~2005年1月共收治22例十二指肠损伤患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例中男18例，女4例，年龄12~47岁，闭合性损伤17例，开放性损伤5例，单纯十二指肠损伤4例，合并腹内其他脏器损伤18例，合并肝破裂2例，脾破裂4例，肝脾同破裂2例，胃破裂3例，小肠挫伤穿孔4例，胰腺挫伤断裂2例，肾破裂1例。损伤部位：十二指肠球部6例，降部4例，水平部10例，升部2例。
1.2 方法 入院后常规行抗休克、抗感染、胃肠减压，同时行胸腹联透，腹部B超及诊断性腹腔穿刺，明确诊断。本组术前确诊3例，术中探查确诊16例，漏诊3例，漏诊48~72 h再次剖腹明确诊断。手术方式：16例行十二指肠破损修补术，4例行十二指肠憩室化手术（Berne术），2例行胰十二指肠切除术（Whipple术）。
2 结果
20例患者治愈，2例死亡。
3 讨论
十二指肠大部分位于腹膜后，解剖位置深，受伤机会一般较腹内其他器官少。十二指肠受伤时有以下几种情况［4］：（1）上腹部挤压伤，上腹部突然剧烈地被挤压，当时腹肌松弛，来不及有防御性收缩，外力使肠管挤压于椎体上直接损伤；（2）腹部钝性撞击伤：受伤时幽门括约肌紧闭，十二指肠空肠曲解剖为一锐角，使十二指肠成一闭袢，外力的作用使肠腔内压力突然升高，肠壁在较薄弱的部分破裂；（3）上腹部碾挫伤，十二指肠水平部位于椎体前，外力和椎体相互作用，肠壁受到碾挫破裂，或形成肠壁下血肿，随后逐渐部分坏死或局部感染致肠破裂，这可能是部分术中漏诊，甚至出院后发生破裂的原因之一；（4）腹部穿入性损伤，如刀刺伤，有时刺伤多个脏器或大血管，由于十二指肠位置深，仅刀尖划伤，破裂小或仅浆肌层破裂，无胆汁流出，术中易漏诊。十二指肠损伤占腹部损伤比例小，且十二指肠大部分位于腹膜后，易造成术前、术中漏诊，因而对上腹部无论开放性还是闭合性损伤，尤其是高处坠落腰背部受伤患者，外伤后，腹部持续性疼痛，定位不明确，缓慢出现右上腹伴腰背部疼痛，呕吐物或胃肠减压物中带有血液者，应考虑十二指肠损伤，B超、CT、MRI检查常可明确部分诊断。十二指肠损伤的治疗，要根据受伤部位、受伤程度、伤后手术时间及并发伤来选择手术方式［5］。大多数十二指肠损伤可以通过单纯修补术处理。但是对于严重的病例，单纯修补术后吻合口撕裂的并发症发生率较高，应依据具体情况选用十二指肠憩室化手术（Berne术），幽门旷置术（Cogbill术）等，胰十二指肠切除术（Whiple术）仅应用于严重的损伤而其他处理方式无效的情况。本组2例行Whiple术，其中1例术后出现胰漏，15天后因多脏器衰竭死亡，当然无论采用何种手术方式，有效的胃肠减压、胃造瘘、胆道造瘘使十二指肠充分减压，放置有效引流，短期内尽量减少或无消化液通过，同时通过全胃肠外营养，及早期通过空肠造瘘的肠内营养，应用生长抑素、质子泵抑制剂，抑制胃液、肠液及胆汁分泌，使用足量有效抗生素，防止胰漏、胆漏和胰周感染而致脓毒血症的发生，都是十二指肠损伤治疗成功的关键。
［参考文献］
1 Ivatury RR, Nassoura ZE,Simon RJ,et al.Complex duodenal injuries.Surg Clin North Am,1996,76:797-812.
2 Huseyin A,Mehmet AK,Selmans,et al.Comparison of different surgical repairs in the treatment of experimental duodenal injuries.Am Surg，2001,181:309-312.
3 魏忠哲,兰宏信.十二指肠损伤之治疗对策.中国急救医学，1994,14:42-43.
4 陶霖玉,缪丁丁,喻军，等.十二指肠损伤的诊断与治疗.中华胃肠外科杂志,2004,7:334.
5 李海民,窦科峰,胡建军.十二指肠损伤术式选择.中国实用外科杂志，2002,22:696-697.
作者单位： 434007 湖北荆州，荆州市第一人民医院慈济分院普外科
(编辑：杨 熠)