老年人慢性硬脑膜下血肿的诊断与手术治疗

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   ［摘要］  目的  探讨老年人慢性硬脑膜下血肿的诊断特点与手术方法。方法  回顾性分析58例60岁以上老年人慢性硬脑膜下血肿（CSDH）病人的临床特点、神经影像学资料、手术方法和结果。结果  58例病人均采用颅骨钻孔冲洗并闭式引流术，仅2例复发后需再次手术处理。结论  CT扫描或MRI检查可及时诊断老年人CSDH。颅骨钻孔冲洗并闭式引流术是治疗老年人CSDH安全有效的首选方法。

　［关键词］  血肿，硬脑膜下；诊断；手术治疗

　    Surgical management and diagnosis of chronic subdural hematoma in elderly patients

    ZENG Jin-song.Department of Neurosurgery,Pudong New Area People’s Hospital,Shanghai 201200,China

    ［Abstract］  Objective  To explore diagnosis features and surgical methods for chornic subdural hematoma (CSDH) in elderly patients.Methods  Clinical features,neuroradiological material,surgical techniques and outcome of 58 patients of over 60 years old in elderly with CSDH were analyzed retrospectively.Results  Out of the 58 patients who had been treated by burr hole craniotomy with closed drainage,only 2 showed recurrence of subdural hematoma with the necessity of reoperation.Conclusion  Old patients with CSDH can be diagnosed immediately by CT scan or MRI.Burr hole craniotomy with closed drainage should be the first choice method of safety and effectiveness for old patients with CSDH.

    ［Key words］  hematoma,subdural;diagnosis;operation

    慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma,CSDH）临床常见，约占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%［1］。好发于老年人，占42.8%～44.4%［2，3］。我科于2002年3月～2006年8月共收治经CT扫描证实并行手术治疗的CSDH患者78例，其中60岁以上者58例，占74.4%，58例均行手术治疗。现将对有关临床资料、手术方法和治疗结果进行回顾性分析，旨在提高老年人CSDH的临床治疗效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共58例，男48例，女10例，年龄60～92岁，平均76岁，血肿以额、颞、顶叶为主，单侧血肿40例（69.0%），双侧18例（31.0%）。血肿量50～70 ml 10例（17.2%），70～120 ml以上48例（82.8%）。

    1.2  病因  46例（79.3%）有明确头部外伤史，2例（3.4%）为血小板减少症，10例（17.2%）病因不明确。

    1.3  病程  最短22天，最长5年，平均90天。

    1.4  临床表现

    1.4.1  主要症状  轻微头痛26例，头晕27例，偏侧肢体无力25例，双侧肢体无力13例，智能障碍和精神异常30例，失语3例，癫痫2例，意识障碍5例。

    1.4.2  主要体征  神志清醒53例，单侧肢体轻瘫或偏瘫25例，双侧肢体瘫13例，锥体束征阳性11例，脑膜刺激征阳性12例。

    1.5  CT扫描和MRI检查  本组患者均行CT扫描，其中高密度3例（5.2%），低密度40例（69.0%），等密度8例（13.8%），混合密度7例（12.1%）。其中5例等密度者行CT增强扫描确诊，2例行MRI检查确诊。

    1.6  手术方法  均在镇静和局部麻醉下行钻孔冲洗引流术：（1）单孔法：在顶结节、额结节处钻颅，切开硬脑膜后，血肿腔内置导管多方向冲洗，至冲洗液变清为止，术后引流3～5天，如无血液流出或引流液为澄清透明的脑脊液时拔除引流管。（2）双孔法：对血块较多或血肿液较浓者，于血肿腔前上方或额后再钻一孔，沟通血肿腔。用2根导管分别置于血肿腔中冲洗，然后将前方的导管拔出并缝合，保留后方的导管行闭式引流。

    1.7  手术结果  全组病人均手术治愈。术后复发2例，原因是脑萎缩致术后脑膨起困难，于首次引流术后3～4周CT扫描证实后再行手术治愈。全组病人没有发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。全组病例随访6个月～3年均无复发。

    1.8  术后处理  为促进脑膨起，闭合硬膜下死腔，排除残留气体，术后常规采取头低位、卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体。所有病人接受血肿闭式引流3～5天，引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量及性状，以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。

    2  讨论

　CSDH是神经外科的常见病之一，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%［1］。好发于老年人，占42.8%～44.4%［2，3］，本组为74.4%（58/78）。有报道CSDH是与生理性萎缩有关的老年性疾病［4］，老年人有脑萎缩、颅脑间隙增大、血管硬化脆性增加，轻微的外伤即可使脑组织较明显移位，致脑组织及桥静脉损伤而发生不易自止的出血，形成CSDH，且血肿范围较广泛，本组病例血肿几乎均累及额、颞、顶3个以上脑叶。

    2.1  发病机制  有关CSDH的病理机制，过去有许多假说，目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化，硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入，酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程［1，5］。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管。外侧包膜含有大量毛细血管，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜尚有大量嗜酸性细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血［1］。因此，CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度引起的［5］。老年病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大，根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊肿内液体排除外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉（阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环），然后进行引流。

    2.2  诊断  老年人CSDH大多有头部外伤史，文献报道高达87.5%［3］，本组为79.3%。因外伤多较轻微，受伤至出现症状时间较长，常被病人忽视，主要表现为轻微头痛、头晕、肢体乏力、进行性智能障碍、痴呆、精神异常、癫痫以及局灶性神经系统损害。由于伤后症状轻微，体征不明显，病理演变不典型，或由于受伤时间较长，患者不能回忆而易误诊。本组5例拟诊为脑缺血性脑血管病，经内科治疗无好转，做CT扫描确诊为CSDH，2例内科拟诊为蛛网膜下腔出血，经CT检查确诊为CSDH。根据本组资料，我们体会老年人如出现上述症状和体征，应详细追寻病史，尤其是外伤史，对老年人轻度头部外伤后出现貌似脑血管病发作者，要提高警惕，考虑CSDH可能并及时行CT扫描。头颅CT扫描是诊断CSDH的简单、安全、准确可靠的方法，能定位、估算出血量、推测血肿龄期。无损伤，可反复进行，血肿阳性率＞90%［6］。对等密度者可行增强扫描确诊。本组5例等密度者行增强扫描确诊，本组CT扫描阳性率为96.6%。CT扫描表现为颅骨板下脑组织外新月形、半月形、双凸镜形或不规则形低密度区，也可为等密度、高密度或混合密度，以新月形低密度改变者多见［7］。本组低密度改变69%（40/58）。MRI在诊断上更具优势，有更直观、无伪迹、定位准确、范围评价全面等优点［8］，对CT呈等密度时的血肿有良好的图像鉴别，可以更早期发现CSDH，本组CT扫描不能确诊的2例等密度血肿，MRI检查均清楚显示高信号血肿影而确诊。

    2.3  手术治疗  老年人CSDH一旦确诊，应及早手术治疗。颅骨钻孔血肿腔冲洗闭式引流术治疗CSDH方法简单、损伤小、安全、效果好、并发症少，不受年龄及病情限制，是首选的治疗方法。本组58例均行此法，56例一次成功，一次成功率为96.6%。术中严格无菌操作，动作稳、准、轻，减压慢、止血彻底、血肿腔内容物冲洗干净，直视下无损伤置入引流管，对于双侧血肿大者可于钻孔后双侧同时减压，避免脑组织不对称移位而受损。术后持续引流数天，头低位，鼓励多饮水，不用脱水剂，适量补充低渗或等渗溶液，是防止并发症及术后血肿复发，促进早日康复的关键。

    ［参考文献］

    1  王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-338.

    2  孙柏松，许建平.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11：158-160.

    3  王守伦，叶文翔，周长福.老年人慢性硬膜下血肿32例临床分析.中华老年医学杂志，1992，11：275-277.

    4  惠国桢，韩莘莘，兰青，等.慢性硬膜下血肿发病机理的研究.中华神经外科杂志，1992，2：80-81.

    5  Emestus RI,Beldzinski P,Lanfermann H,et al.Chronic subdural hematoma surgical treatment and outcome in 104 patients.Surg Neurol,1997,48:220-225.

    6  吴恩惠.头颅CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1993，132.

    7  梁玉敏，张光霁，朱诚.慢性硬膜下血肿的MRI表现.实用放射学杂志，1992，8：708-709.

    8  房永欣，戴建平.慢性硬膜下血肿的MRI诊断.中华神经外科杂志，1989，5：318.

    作者单位： 201200 上海，上海市浦东新区人民医院神经外科

　(编辑：丁剑辉)